胃癌在我國(guó)臨床上屬于比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病變?cè)缙诙酂o(wú)典型臨床表現(xiàn)，加上現(xiàn)在人們的生活節(jié)奏快、三餐不規(guī)律，胃炎等良性胃部疾病發(fā)生率較高，故早期胃癌容易被忽略，或被其他疾病癥狀掩蓋。鑒于多地依然未將胃鏡檢查作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，很多胃癌患者一旦發(fā)現(xiàn)并明確診斷，病情多已經(jīng)發(fā)展至進(jìn)展期，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。進(jìn)展期胃癌治療方案諸多，比如放化療、藥物及手術(shù)治療，但以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)方案為開(kāi)腹手術(shù)，雖然治療效果較好，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床各個(gè)專(zhuān)業(yè)、腹腔鏡下使用的手術(shù)器械不斷改進(jìn)和提升，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌的治療方面應(yīng)用率逐漸提升[1-2]。本研究選取2016年1月至2018年12月本院收治的進(jìn)展期胃癌48例，隨機(jī)分組后分別予以開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，分析組間治療效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料選取2016年1月至2018年12月本院經(jīng)門(mén)診或院內(nèi)轉(zhuǎn)科收治的進(jìn)展期胃癌48例，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組24例。對(duì)照組男13例，女11例;年齡45～78歲，平均(60.36±5.82)歲;體質(zhì)量46～78kg，平均(59.73±15.39)kg;腫瘤直徑3～8cm，平均(4.27±0.51)cm;TNMⅠ～Ⅱ期8例，TNMⅢ～Ⅳ期16例。觀察組男15例，女9例;年齡45～80歲，平均(60.75±5.68)歲;體質(zhì)量45～80kg，平均(59.34±14.29)kg;腫瘤直徑3～7cm，平均(4.15±0.53)cm;TNMⅠ～Ⅱ期者10例，TNMⅢ～Ⅳ期14例。兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲;②參考文獻(xiàn)[3]，結(jié)合影像學(xué)檢查、病理活檢或術(shù)后病理，明確進(jìn)展期胃癌診斷;③神志清楚、精神系統(tǒng)正常;④無(wú)手術(shù)禁忌證;⑤知情同意，自愿選擇開(kāi)腹或者腹腔鏡手術(shù)方式，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或認(rèn)知障礙;②依從性較差;③凝血障礙;④除胃癌以外其他惡性腫瘤;⑤生存時(shí)間<3個(gè)月。1.3方法對(duì)照組常規(guī)術(shù)前12h禁食、術(shù)前4h禁水，且經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉、予以氣管插管，實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。上腹部正中線繞臍做一長(zhǎng)20～30cm切口，明確腫瘤定位及漿膜侵襲程度，按照腫瘤位置、根據(jù)D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，根部離斷胃部周?chē)�血管，剝離網(wǎng)膜，全程遵循“無(wú)瘤原則”。最后將胃體連同病灶和周?chē)�淋巴網(wǎng)膜組織整塊切除。重建消化道，置入引流管。觀察組術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組一致，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。平臥位，建立氣腹(CO2壓力15mmHg左右)，臍下3cm經(jīng)皮穿刺，做為觀察孔，左腋前線與同側(cè)肋緣下12mm處經(jīng)皮穿刺做主操作孔，左鎖骨中線與臍上3cm交點(diǎn)為副操作孔、右腋前線與同側(cè)肋緣下交匯點(diǎn)、左鎖骨中線與臍上3cm交點(diǎn)為助手操作孔。采取5孔法完成腹腔鏡胃癌手術(shù);手術(shù)根治要求與開(kāi)腹完全一致。腹腔鏡游離切除部分完成后，取上腹正中約7cm小切口，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中自切口取出，并通過(guò)此切口完成消化道重建，其他均與對(duì)照組一致。1.4觀察指標(biāo)①?lài)�術(shù)期指標(biāo)，比較兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)耗時(shí)、切口長(zhǎng)度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②炎癥因子，比較兩組術(shù)前及術(shù)后3dCRP水平。③術(shù)后疼痛情況，觀察并統(tǒng)計(jì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況;術(shù)后1h、術(shù)后6hVAS疼痛評(píng)分，其中，VAS評(píng)分滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組吻合口瘺、腸梗阻、胃排空紊亂、肺部感染發(fā)生情況。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，予以c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，行t檢驗(yàn)，予以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)耗時(shí)均短于對(duì)照組(P<0.05);觀察切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組(P<0.05);兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。2.2兩組CRP水平比較術(shù)前，兩組CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3d，觀察組CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。2.3兩組術(shù)后疼痛情況比較觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率為4.17%(1/24)，低于對(duì)照組的41.67%(10/24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=9.5528，P=0.0020)。術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1h、術(shù)后6h，觀察組VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

　　3討論

　　胃癌屬于臨床比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期多隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差。目前以D2胃癌根治術(shù)為進(jìn)展期胃癌常用手術(shù)方案，手術(shù)方案諸多[4-5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然適用范圍較廣泛，在基層醫(yī)院仍是主流的手術(shù)方式，但術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多。若患者年齡較大、體質(zhì)較弱或免疫力低下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。術(shù)后的應(yīng)激炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。術(shù)后應(yīng)激炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步降低機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，抑制細(xì)胞免疫功能[6-8];術(shù)后的疼痛反應(yīng)使患者拒絕早期下床活動(dòng)，恐懼咳痰，導(dǎo)致腸梗阻和肺部感染的發(fā)生率較高，有可能誘發(fā)重癥肺炎、吻合口漏等更為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。目前，隨著腹腔鏡分辨率的提高和腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)腹腔鏡實(shí)施進(jìn)展期胃癌手術(shù)的技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)比率逐漸提升，并且有向基層醫(yī)院普及的趨勢(shì)。但對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)能否替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)仍存在一定的爭(zhēng)議，且腹腔鏡手術(shù)需要一定醫(yī)療硬件條件，設(shè)備較為昂貴;且操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求也較高。既往對(duì)腹腔鏡行進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的疑問(wèn)主要包括，原發(fā)病灶是否徹底切除、淋巴結(jié)是否徹底清掃，以及切除范圍是否能達(dá)到要求等。大量的文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡作為一種外科手術(shù)，在把握好適應(yīng)證的前提下，在進(jìn)展期胃癌治療領(lǐng)域已經(jīng)完全能夠取得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果，且具有手術(shù)視野更清晰、解剖更細(xì)致、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[9-10]。本研究中，兩組圍手術(shù)期指標(biāo)中的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。炎癥因子CRP能夠反映當(dāng)前機(jī)體創(chuàng)傷程度和體內(nèi)炎癥水平，水平越高，提示創(chuàng)傷水平越高，炎癥反應(yīng)越重。本研究中，術(shù)后3d兩組炎癥因子CRP水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸梗阻、胃排空紊亂、肺部感染的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后發(fā)生肺部感染的例數(shù)顯著下降。臨床實(shí)踐中常以手術(shù)切除標(biāo)本中淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)估計(jì)惡性腫瘤根治手術(shù)的徹底性。本研究中手術(shù)切除標(biāo)本的淋巴結(jié)數(shù)量與開(kāi)腹手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)清掃同樣能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的根治性要求。本研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌的治療中可以獲得與開(kāi)腹手術(shù)療效相當(dāng)?shù)呐R床效果。本研究中，腹腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與本院腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌時(shí)間較短，例數(shù)不多，團(tuán)隊(duì)配合和技術(shù)熟練程度仍有待提高有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)持續(xù)時(shí)間是否必然高于開(kāi)腹手術(shù)，還有待于進(jìn)一步研究。綜上所述，進(jìn)展期胃癌胃癌在臨床上發(fā)病率較高，可采取腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。既往腹腔鏡技術(shù)多用于胃部的良性腫瘤或者早期胃癌，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)是否能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的根治性還有一定的爭(zhēng)議。但隨著腹腔鏡分辨率的提升和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌已經(jīng)逐漸普及，在手術(shù)切除的根治性上已經(jīng)能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的臨床效果。盡管腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者要求較高、整體手術(shù)時(shí)間可能有所延長(zhǎng)，但因其手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕、術(shù)后疼痛明顯降低、患者術(shù)后下床活動(dòng)早、自主咳嗽咳痰明顯改善，促使術(shù)后患者早期腸道功能恢復(fù)加快，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率降低，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)。建議臨床根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行治療，在條件允許的情況下，對(duì)于無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，盡量采取在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)。

　　《腹腔鏡手術(shù)治療開(kāi)腹手術(shù)的效果》來(lái)源：《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》，作者：潘峻濤