【摘要】 目的：觀察ICU氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理效果。方法：選擇行氣管切開術(shù)的重型顱腦損傷患者37例，采用相應(yīng)的護(hù)理措施。觀察患者康復(fù)情況和氣管切開的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：27例患者意識清醒出院，10例患者治療無效死亡，治療期間1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，4例出現(xiàn)肺部感染。所有患者未見脫管、切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論：加強(qiáng)氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理，可改善患者的預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 護(hù)理論文范文,氣管切開術(shù),護(hù)理,重型顱腦損傷

　　Postoperative Nursing in the Patients Underwent Tracheotomy in ICU/ZHONG Chen-zhu，ZHONG Yu-yu，ZHONG Ai-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12(30)：70-71

　　【Abstract】 Objective：To observe the effect of postoperative nursing in the patients of underwent tracheotomy in ICU.Method：37 patients underwent severe craniocerebral injury were chose.Tracheotomy and corresponding nursing measures were carried out in all patients.The recovery and complication of the patients after tracheotomy were observed.Result：27 patients discharged from hospital with consciousness.10 patients died.1 patient occurred catheter occlusion.4 patients occurred lung infection while in hospital.No patients occurred catheter shedding and incision infection.Conclusion：Strengthening postoperative nursing in the patients underwent severe craniocerebral injury can improve the prognosis and reduce the postoperative complication of the patients.

　　【Key words】 Tracheotomy; Nursing; Severe craniocerebral injury

　　First-author’s address：Dongguan Liaobu Hospital，Dongguan 523400，China

　　重型顱腦損傷是ICU常見病，患者常因意識障礙、舌后墜、咳嗽反射減弱或消失、呼吸道異物堵塞等造成窒息和缺氧。故為保證患者的呼吸功能，氣管切開術(shù)常在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用[1-2]，但如術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者可產(chǎn)生很多并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。因此加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和防治并發(fā)癥是挽救患者生命的關(guān)鍵。本研究結(jié)合本科條件，對已行氣管切開術(shù)患者采用綜合護(hù)理措施，觀察護(hù)理效果，為臨床護(hù)理這類患者提供參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2005年6月3日-2013年9月3日筆者所在醫(yī)院ICU收治的重型顱腦損傷患者37例，男31例，女6例，平均(40.1±8.4)歲;腦干損傷4例，廣泛腦挫裂傷17例，顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷6例，硬膜下血腫5例，硬膜外血腫5例。GCS評分(5.6±0.9)分。所有患者均行氣管切開術(shù)。

　　1.2 護(hù)理方法

　　1.2.1 一般護(hù)理 保持室內(nèi)溫度在22 ℃～24 ℃、濕度在60%～70%。減少探視、陪護(hù)人員，嚴(yán)禁上呼吸道感染者進(jìn)入。每天清潔、消毒地板2次，定期開窗保持病房空氣清新，室內(nèi)嚴(yán)禁擺放鮮花和噴灑香水、空氣清新劑。

　　1.2.2 套管護(hù)理 每6～8 h進(jìn)行套管清潔消毒1次[3]。清洗時戴無菌手套。清潔后用煮沸法對套管進(jìn)行消毒。具體的清潔消毒方法為：左手按住外套管，右手將管上開關(guān)打開后，沿著氣管套管彎度將其取出，接著導(dǎo)管內(nèi)塞入大頭棉簽，邊轉(zhuǎn)動擦洗邊用流水沖洗。每次清潔完畢例行檢查，確保無分泌物或異物殘留。然后用煮沸消毒法消毒，消毒時間一般為水沸騰后繼續(xù)煮30 min。另外，因為內(nèi)套管與外套管分離時間過長容易導(dǎo)致外套管內(nèi)壁形成痰痂，堵塞氣道，故小于30 min的分離時間比較適合。

　　1.2.3 氣囊護(hù)理 由于套管氣囊長時間高壓力壓迫氣管可造成氣管黏膜缺血壞死，為預(yù)防該并發(fā)癥筆者所在科使用壓力監(jiān)測裝置連續(xù)監(jiān)測套管氣囊壓力，值班護(hù)士每4 h觀察壓力一次，保持氣囊壓力不大于22～25 cm H2O。另外實施可能影響氣囊壓力的護(hù)理措施(如口腔護(hù)理)后，應(yīng)觀察氣囊壓力一次防止升高。

　　1.2.4 氣道濕化及滴藥 氣管切開后，呼吸道失去正常濕化、過濾功能，可使痰液干涸、結(jié)痂堵塞呼吸道影響通氣。因而采用0.45%的鹽水適當(dāng)濕化氣道，濕化液0.5～1 ml/次，1次/2 h，濕化液酌情加入α-糜蛋白酶、地塞米松、敏感抗生素等[4]。這些藥物具有抗感染作用，可預(yù)防肺部感染。滴入濕化液后注意患者反應(yīng)，需要時吸引，防止痰痂、血痂吸水后膨脹堵塞氣道。每6～8 h還可行超聲霧化治療1次，每次15～20 min[5]，霧化液成分為：生理鹽水20 ml+α-糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg。 　　1.2.5 正確的吸痰護(hù)理 吸痰可保持呼吸道通暢，但吸痰可能損傷呼吸道�；颊叱霈F(xiàn)痰鳴音、咳嗽、SpO2下降等情況時，應(yīng)及時吸痰。吸痰應(yīng)注意無菌。同時動作要輕柔，時間不能太長 [6]。具體的吸痰方法如下：首先將吸痰管慢慢插入內(nèi)套管至一定深度(理想的深度為稍微越過套管末端，這樣不僅對氣道刺激很小，還可持續(xù)保證氣道通暢)，值得注意的是在插入過程中不能吸引。之后將吸痰管逐漸后退，后退過程中可輕微轉(zhuǎn)動并吸引。當(dāng)分泌物較多時，應(yīng)稍作停留。吸痰時不要反復(fù)提插以免將痰液推下。此外，還應(yīng)注意連續(xù)吸痰的次數(shù)和時間(不應(yīng)多于2次，每次在15 s內(nèi)完成)以及吸痰前后應(yīng)加大流量給氧，防止患者出現(xiàn)喉頭痙攣、劇烈咳嗽和呼吸抑制等并發(fā)癥。對于一些咳嗽反射差和痰液黏稠的患者，可從導(dǎo)管注入適量濕化液，之后幫助患者翻身或叩擊其背部，以促進(jìn)排痰。而對應(yīng)那些咳嗽反射好的患者，則可實施一定的刺激，讓其自行將深部痰液從套管口排出，接著再在套管口附近處將殘余痰液吸干凈。

　　1.2.6 切口護(hù)理 氣管切開后，用無菌紗布在皮膚和套管柄之間覆蓋，避免刺激切口。根據(jù)分泌物情況及時換藥，保持切口清潔、干燥，換藥時要固定好套管，避免脫管。同時密切觀察切口是否滲血、皮下氣腫、線松脫等情況。

　　1.2.7 堵管和拔管 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)至正常，分泌物減少明顯后可嘗試堵管、拔管。方法如下：先堵住內(nèi)套管的1/2，24 h后如患者呼吸無改變可全堵，24～48 h后如患者呼吸平穩(wěn)就拔管。拔管后傷口覆蓋凡士林紗布和外敷無菌紗布，特別要注意避免紗布塞入切口內(nèi)。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　觀察患者康復(fù)情況，氣管切開后并發(fā)癥(導(dǎo)管堵塞、脫管、肺部感染和切口感染等)。

　　2 結(jié)果

　　27例患者意識清醒出院，其中11例患者出院后遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，治療期間1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，及時更換導(dǎo)管后未發(fā)生嚴(yán)重問題，4例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對癥治療后也順利好轉(zhuǎn)。所有患者未見脫管、切口感染等并發(fā)癥。10例患者治療無效死亡，死亡原因是因為原發(fā)疾病。

　　3 討論

　　重型顱腦損傷是最嚴(yán)重的顱腦損傷類型。患者常出現(xiàn)呼吸功能不全，原因如下：(1)患者呼吸中樞受擠壓或損傷，出現(xiàn)呼吸減弱或停止。(2)舌后墜、口鼻腔出血或分泌物阻塞咽喉部、咳嗽反射減弱或消失引起的嘔吐物誤吸等情況均可引起急性呼吸道梗阻。以致影響機(jī)體氧供，加重患者腦缺氧、腦水腫和顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致不可逆腦損傷。而氣管切開術(shù)可迅速通暢患者呼吸道和便于清理呼吸道堵塞物，導(dǎo)管接上呼吸機(jī)還可進(jìn)行輔助或控制呼吸[7]�？擅黠@改善患者的呼吸功能，使腦缺氧改善和死亡率、致殘率降低。但氣管切開術(shù)也有一定的并發(fā)癥，特別是在術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r下。主要并發(fā)癥如下：(1)脫管。導(dǎo)管固定不牢固、換藥時操作不小心、患者躁動意外拔管等因素均可造成，脫管患者如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，患者可因窒息而死亡。(2)氣管堵塞�；颊邭夤芮虚_后氣道濕化功能喪失，分泌物因脫水而更加黏稠。加上患者昏迷狀態(tài)下咳嗽反射減弱或消失，呼吸道異物難以排出，導(dǎo)致氣管堵塞[8]。(3)切口感染。氣管切開后，呼吸道分泌物污染切口和很多患者本身就存在嚴(yán)重疾病，抵抗力較差，容易發(fā)生切口感染。(4)肺部感染�；颊甙l(fā)生肺部感染的原因有：①氣管切開后患者氣道過濾防御功能喪失。②患者容易出現(xiàn)氣管堵塞和切口感染。③醫(yī)護(hù)人員行消毒、換藥、吸痰等操作時不注意無菌致病原體入侵呼吸道[9-12]。

　　本研究針對氣管切開術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病原因，采用相應(yīng)的護(hù)理措施，研究中應(yīng)用超聲霧化(有濕化和藥物治療的雙重目的)、強(qiáng)調(diào)吸痰時操作不粗暴和嚴(yán)格無菌、加強(qiáng)切口的觀察和護(hù)理等護(hù)理措施，取得明顯效果。在本研究中，意識清醒出院患者27例，其中出院后有一定的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者11例，治療無效死亡患者10例，主要是因為原發(fā)疾病加重，與并發(fā)癥無關(guān)。治療期間1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，4例出現(xiàn)肺部感染，所有患者未見脫管、切口感染等并發(fā)癥。

　　總之，加強(qiáng)氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理，可改善患者的預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的康復(fù)。

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