黑龍江省訥河市醫(yī)療保障體系建設(shè)從2001年10月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始。2005年1月，訥河市作為全省14個(gè)試點(diǎn)縣(市)之一、齊齊哈爾市所轄區(qū)域唯一試點(diǎn)縣(市)，啟動(dòng)推行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　【摘 要】隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷深入，醫(yī)療保障體系建設(shè)問題已經(jīng)擺在了突出位置，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理業(yè)務(wù)重疊、業(yè)務(wù)制度缺乏銜接、管理模式相對單一等問題尤為突出，文章將結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)實(shí)際案例，深入剖析城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化管理模式的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

　　【關(guān)鍵詞】社會(huì)保障論文,醫(yī)療保險(xiǎn),城鄉(xiāng)一體化,管理

　　訥河市從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)和整合現(xiàn)有資源考慮，在全省率先將農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理。2008年3月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，為訥河市的醫(yī)療保障體系建設(shè)又增添了新內(nèi)容，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，加之以大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)造了覆蓋城鄉(xiāng)不同群體的醫(yī)療保障新局面。“三險(xiǎn)一體化”的全民醫(yī)療保障制度在訥河市正逐步由探索走向成熟，其優(yōu)勢日益凸顯。

　　一、三條保障線解決了百姓“看病難、看病貴”問題

　　(一)繳費(fèi)少、待遇高，農(nóng)民看病不用先借錢

　　在訥河市，農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，中央財(cái)政補(bǔ)助132元，省財(cái)政和當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助98元，農(nóng)民個(gè)人繳納50元，有20元?jiǎng)澣朕r(nóng)民家庭賬戶，70元用于門診統(tǒng)籌，270元并入統(tǒng)籌基金，農(nóng)民在不住院的情況下，門診就醫(yī)購藥就可得到每人每年最高90元的補(bǔ)償。2012年底，訥河市參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過了 41.4萬人，占當(dāng)?shù)剞r(nóng)村常住人口的99.46%，現(xiàn)已為83.4萬人次支付醫(yī)療費(fèi)用12291.8萬元，其中獲得萬元以上報(bào)銷的有1276人次，獲得最高報(bào)銷金額10萬元的有4人次。然而在農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)開展前，農(nóng)民住院，面對高昂的醫(yī)療費(fèi)用，到處借錢治病的現(xiàn)象屢見不鮮，甚至患大病后無奈放棄治療的人不在少數(shù)。因此，幾年來，訥河市不斷調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，采取定點(diǎn)醫(yī)院前臺(tái)結(jié)算、實(shí)行部分單病種最低保障、降低住院起付線、提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、將部分慢性病納入門診治療范圍等措施，努力減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。家庭賬戶補(bǔ)償方式從單一的住院補(bǔ)償調(diào)整為家庭賬戶與大病住院統(tǒng)籌相結(jié)合的雙項(xiàng)補(bǔ)償制度，參保農(nóng)民在不僅可以享受大病統(tǒng)籌待遇，還能100%享受到門診醫(yī)療待遇。參保農(nóng)民得到最大實(shí)惠的同時(shí)，看病再也不用先借錢了，主動(dòng)參保的意識(shí)還大大增強(qiáng)了。由于有了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，農(nóng)民不僅可以無憂無慮的生活，患大病后還能得到及時(shí)治療，避免了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

　　(二)試點(diǎn)啟動(dòng)，城市“遺漏”群體盼來醫(yī)療保障

　　2008年3月份，訥河市借齊齊哈爾做為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之機(jī)，啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國家、省和地方財(cái)政對參保人員給予補(bǔ)助，這讓游離在城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民之間，處于醫(yī)療保障“真空”的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不但能加入到醫(yī)療保險(xiǎn)中來，而且還享受到了公共財(cái)政陽光的普惠。雖然實(shí)施時(shí)間不長，但參保人數(shù)已達(dá)4.5萬人。當(dāng)?shù)夭簧倬用裰v，以前城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民都有醫(yī)療保障，就我們“老少貧殘”的人員沒有醫(yī)療保障，我們是被醫(yī)保“遺漏”的群體，一張醫(yī)保卡不知盼了多少年，這回可了卻了許久的心愿。截止2012年年末，訥河市共為1.1萬人次住院參保居民支出費(fèi)用3735萬元，最多報(bào)銷4.8萬元。

　　(三)職工醫(yī)保穩(wěn)步拓展，保障能力日益提高

　　開展11年多的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一直保持著穩(wěn)健的發(fā)展勢頭，目前，參保人數(shù)達(dá)到3.1萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的九層以上。2004年開展的大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)不僅使多層次醫(yī)療保障體系完善起來，還讓各類用人單位的職工醫(yī)保待遇躍上一個(gè)新臺(tái)階。參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工各拿60元，享受每年最高支付限額7.5萬元80%的報(bào)銷待遇。

　　如今，訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，這三條保障實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保的無縫覆蓋，百姓的“看病難、看病貴”問題得到了基本解決。目前，訥河市三項(xiàng)保險(xiǎn)總參保人數(shù)有 50.7萬人，占訥河市常住人口的97.12%。按照訥河市的部署和安排，再利用1-2兩年的時(shí)間，力爭實(shí)現(xiàn)人人皆保的目標(biāo)。

　　二、一體化管理使現(xiàn)有資源和管理經(jīng)驗(yàn)得到整合利用

　　(一)現(xiàn)有資源得到有效整合，避免了浪費(fèi)

　　在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，訥河市在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，探索嘗試逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，將農(nóng)村醫(yī)保工作從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離出來，把編制、職能、人員劃歸醫(yī)保部門，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、分開運(yùn)行、互不擠占、并行推進(jìn)的管理機(jī)制。三項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，使醫(yī)保部門的政策資源優(yōu)勢、網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢、人力資源優(yōu)勢、管理資源優(yōu)勢、服務(wù)資源優(yōu)勢得到了充分整合。而且三項(xiàng)保險(xiǎn)的日常管理，如醫(yī)療審核和稽查等工作，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)的審核和稽查人員同步進(jìn)行，減少了機(jī)構(gòu)和人員的重疊設(shè)置，節(jié)約了大量人力和設(shè)備資源，符合構(gòu)建節(jié)約型社會(huì)的要求。同時(shí)，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)中使用的病種結(jié)算、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等都可以在農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中使用，不僅避免了另行制定，費(fèi)時(shí)耗力現(xiàn)象，而且統(tǒng)一管理辦法既便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作，還為有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)彈性收費(fèi)，促進(jìn)基金合理支出提供了保證。

　　(二)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得到充分利用，少走了彎路

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在具備各自特點(diǎn)的同時(shí)，還具有許多共同之處。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行之初，借鑒職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理的成功經(jīng)驗(yàn)，特別是在政策制定、資金籌集、監(jiān)督制約、操作流程等方面，賦予了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新的內(nèi)容和管理運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)了處于“雛形”時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展，使處于試點(diǎn)階段的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起步運(yùn)行之初直接步入規(guī)范化管理的運(yùn)行軌道，少走不少彎路。比如利用職工醫(yī)保操作辦法，在短期內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)就在當(dāng)?shù)睾椭苓叴_定了35家定點(diǎn)醫(yī)院、89家定點(diǎn)零售藥店，配套建立了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，農(nóng)民看病在前臺(tái)結(jié)算，住院不用簽批，不用自己墊付醫(yī)療費(fèi)，極大的方便了農(nóng)民看病就醫(yī)。與此同時(shí)，一體化管理的方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)在制度構(gòu)架上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作上的城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上的城鄉(xiāng)逐漸銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上的城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績效考核上的城鄉(xiāng)同步的目標(biāo)。 　　三、有效監(jiān)管使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮了最大作用

　　農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)從衛(wèi)生系統(tǒng)分離出來，納入醫(yī)保部門管理，打破了管理與施治同為一家的局面，更加有利于醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督制約，更為正確處理醫(yī)、保、患關(guān)系提供了有利條件，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的管治分開。特別是協(xié)議管理的引入，對特檢特治、藥品使用以及住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，防止出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意增加住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。例如，有一鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)起步運(yùn)行之初，弄虛作假，虛開醫(yī)療費(fèi)，在稽查核實(shí)后，向全市定點(diǎn)單位下發(fā)了通報(bào)，嚴(yán)肅進(jìn)行了處理，從而既教育了當(dāng)事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。幾年來，訥河市9次對轄區(qū)內(nèi)7家違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行通報(bào)并按協(xié)議中的相關(guān)條款進(jìn)行了處理。

　　有了管治分開的管理機(jī)制和對定點(diǎn)醫(yī)療單位的有效監(jiān)督制約，使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金最大程度地合理有效地用到參保農(nóng)民身上。訥河市每年都對醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。2012年，鄉(xiāng)、縣、轉(zhuǎn)診起付線分別為0元、 200元、500元，報(bào)銷比例分別為85%、75%、65%，最高支付限額達(dá)到10萬元。與2005年制度運(yùn)行之初相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付線降低了200元，報(bào)銷比例提高了50%，年最高支付限額增加了9萬元。慢性病門診治療統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N達(dá)到16種，門診年最高報(bào)銷金額為5000元，醫(yī)療待遇在全省位于前列。農(nóng)民醫(yī)療待遇提高了，小病扛、大病拖的現(xiàn)象有所改善，農(nóng)民因病就診率較試點(diǎn)前明顯提高。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，還帶動(dòng)了農(nóng)民群體的醫(yī)療消費(fèi)，住院人次不斷增加，還相應(yīng)地拉動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長。

　　四、推廣醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化管理?xiàng)l件基本成熟

　　訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)三條保障線并行推進(jìn)，穩(wěn)健發(fā)展，打破了城鄉(xiāng)居民身份二元化結(jié)構(gòu)帶來的醫(yī)保差別，真正實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)保險(xiǎn)對社會(huì)的全覆蓋和無縫對接，既為國家和省、市完善醫(yī)療保障制度，推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，解決重大民生問題開辟了陣地，贏得了主動(dòng)，積累了經(jīng)驗(yàn)，又使不同人群能夠從中充分享有醫(yī)療保障。重要的是基金的良好運(yùn)營，還促進(jìn)了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，將農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理是醫(yī)保工作未來發(fā)展的趨勢。

　　黨的十七大報(bào)告提出要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。十七屆三中全會(huì)提出了建立城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局的理論。去年，國家下發(fā)了新的醫(yī)改方案，在該方案中明確提出了在有條件的地方實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化管理的目標(biāo)，這為醫(yī)保工作今后的發(fā)展提供了觀念上的轉(zhuǎn)變和制度上的保證。

　　五、推行城鄉(xiāng)一體化管理存在的主要問題

　　(一)在齊齊哈爾市，除訥河外，其他八縣七區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作還由衛(wèi)生系統(tǒng)管理，管辦不分、體制不順、條塊分割、資源浪費(fèi)等現(xiàn)象成為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作深入發(fā)展的“摯肘”問題。而且農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作放在衛(wèi)生系統(tǒng)管理，在收管支上常常會(huì)陷入“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的尷尬境地。

　　(二)訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對口管理的部門是市醫(yī)療保險(xiǎn)局、省醫(yī)療保險(xiǎn)局和省勞動(dòng)保障廳，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在訥河市醫(yī)療保險(xiǎn)局管理，但上級(jí)對口部門卻是市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳。政出多門，協(xié)調(diào)難。

　　(三)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可以向具備參保條件的農(nóng)村居民放開，但農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民放開，主要原因是國家和省規(guī)定，農(nóng)村醫(yī)保只限于具有農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民參保，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，待遇差別較大，整體上農(nóng)保高于城保。

　　(四)推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，需衛(wèi)生部門認(rèn)同，但省衛(wèi)生廳不愿放棄其管理職能，更不愿其農(nóng)村醫(yī)保基金受到擠占影響，特別提出了如實(shí)行一體化管理，需要拿出上級(jí)文件。

　　六、協(xié)調(diào)解決辦法

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理是國家醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，鑒于訥河市在機(jī)構(gòu)上已經(jīng)統(tǒng)一，并且三條保障線都已啟動(dòng)，完善一體化管理?xiàng)l件基本成熟，因此建議有關(guān)部門幫助協(xié)調(diào)省衛(wèi)生廳，取得他們的理解和支持，推進(jìn)訥河市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，為我市和全省醫(yī)保工作探索出一條新路。因此，對于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行第三方付費(fèi)管理，由第三方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，通過“以質(zhì)埋單”，真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題。

　　以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角，讓全體城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一管理，讓人人享有醫(yī)療保障，這不單是訥河市設(shè)計(jì)和推動(dòng)三條保障線的起始點(diǎn)，也是落實(shí)中央、省、市相關(guān)精神要求的深入探索，更為全面推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化提供了寶貴財(cái)富和成功經(jīng)驗(yàn)。