摘要目的探討綜合術(shù)式治療髕骨習慣性脫位的療效。方法利用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、股內(nèi)側(cè)肌止點下移、外側(cè)1/2半髕韌帶止點或脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移及內(nèi)側(cè)筋膜瓣牽拉治療48例（52膝）習慣性髕骨脫位患者。結(jié)果術(shù)后隨訪5個月~14年，無一例髕骨脫位復發(fā)，測量Q角（脛骨結(jié)節(jié)按術(shù)后髕韌帶止點中點計算）為6°~16°，平均9.3°。按一般膝關節(jié)損傷患者的功能評定方法[2]：24膝完全正常，18膝優(yōu)良，9膝良好，1膝尚可（手術(shù)傷口感染）。優(yōu)良率達80.8%。結(jié)論根據(jù)病因及病理改變情況選擇恰當?shù)木C合手術(shù)方式，絕大部分病例尤其是軟骨退變輕微的病例可以獲得良好的臨床效果。
　　關鍵詞：髕骨脫位，綜合術(shù)
　　習慣性髕骨脫位（habitualpatellardislocation）是髕骨不穩(wěn)定的一種，在髕股關節(jié)疾病中比較常見，是引起患者膝關節(jié)疼痛及髕股關節(jié)軟骨退變，膝關節(jié)功能混亂的重要原因之一[1]。應采用手術(shù)方法盡早予以糾正，以避免骨性關節(jié)炎的發(fā)生。現(xiàn)選取我院自1988年7月-2004年3月間收治的48例習慣性髕骨脫位的資料，報道如下。
　　1、材料與方法
　　1．1病例資料本組共48例（52膝），其中男20例（20膝），女28例（32膝），年齡15歲~33歲，18歲以下17例（18膝）。左膝24例，右膝28例。發(fā)病時間1年~17年，平均2年5個月。術(shù)前測量Q角8°~25°，平均17.3°。X線檢查：軸位外側(cè)髕股角4.3°~14.1°，平均7.2°。
　　1．2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，仰臥位，大腿根部縛氣囊止血帶。取膝前縱行切口，向兩側(cè)游離皮瓣，注意深筋膜下剝離，盡量保留皮瓣的營養(yǎng)動脈支。充分顯露股四頭肌腱、髕骨及髕韌帶。首先松解髕骨外側(cè)攣縮組織，包括股外側(cè)肌止點，髂脛束伸向髕骨外側(cè)的纖維，外側(cè)支持帶和關節(jié)囊及滑膜層。自股外側(cè)肌止點及股直肌連接處微弧形切開至髕韌帶外側(cè)，充分松解。若髂脛束攣縮嚴重，則“Z”字延長，徹底松解達屈膝90°髕骨不脫出為止。然后將股外側(cè)肌止點，游離回縮后固定于股四頭肌腱上。再上起股內(nèi)側(cè)肌與股中間肌交界處下至髕韌帶內(nèi)側(cè)切開內(nèi)側(cè)支持帶及關節(jié)囊（注意保留滑膜完整），同時自內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和支持帶處取下一條長約12.5cm×1.5cm的筋膜瓣，將髕韌帶外側(cè)1/2自止點處掀起或連髕腱自脛骨結(jié)節(jié)鑿下，調(diào)整髕骨中心于下肢軸線上或略偏內(nèi)側(cè)。若為青少年則將外側(cè)1/2髕韌帶經(jīng)內(nèi)側(cè)半前面，絲線固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方縫匠肌止點處，成人則將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上移位，可吸收螺紋釘固定。術(shù)中常規(guī)行外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)關節(jié)囊褥式緊縮縫合，股內(nèi)側(cè)肌止點下移縫合至髕骨內(nèi)側(cè)中點。將預先留置的筋膜瓣自股四頭肌止點內(nèi)側(cè)下方穿至外側(cè)，再從上方返折縫至內(nèi)側(cè)支持帶上。術(shù)中探查膝關節(jié)，如軟骨磨損輕微，則行軟骨修整；如髕骨外側(cè)緣鳥嘴狀增生且外側(cè)關節(jié)面軟骨磨損嚴重，在上述基礎上行髕骨外側(cè)部分切除。查無活動出血，可吸收線逐層嚴密縫合切口。由于本病多發(fā)生于青年女性，為美觀起見，手術(shù)切口可作皮內(nèi)縫合，術(shù)后收到滿意效果。另作切口引流，皮外縫合一針即可。
　　1．3術(shù)后處理術(shù)后膝部輕度加壓包扎，伸膝位石膏固定4~6周，可以保證肌腱、筋膜及皮膚切口在松弛狀態(tài)下良好愈合，防止屈膝位皮膚切口張力大，易水腫裂開之并發(fā)癥。去石膏后逐漸功能鍛煉。
　　2、結(jié)果
　　術(shù)后隨訪5個月~14年，無一例髕骨脫位復發(fā)，測量Q角（脛骨結(jié)節(jié)按術(shù)后髕韌帶止點中點計算）為6°~16°，平均9.3°。按一般膝關節(jié)損傷患者的功能評定方法[2]：24膝完全正常，18膝優(yōu)良，9膝良好，1膝尚可（手術(shù)傷口感染）。優(yōu)良率達80.8%。
　　3、討論
　　3．1髕骨穩(wěn)定性的影響因素髕骨是全身最大的具有多個關節(jié)面的不規(guī)則籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)，在伸屈膝時可上下滑動，具有保護股四頭肌與髕腱力線和加強伸膝的功能。髕股關節(jié)的壓力在行走時比體重小，而在上樓梯及上坡時增加到體重的2.5倍[3]。髕骨的正常功能有賴于在靜態(tài)下和動態(tài)下的穩(wěn)定。影響髕骨穩(wěn)定性的因素分為[2]：A、靜力性因素：主要包括髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕脛束、股骨內(nèi)外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移；內(nèi)外側(cè)支持韌帶限制髕骨側(cè)方移位；髕脛束也有加固髕骨外上方的作用。故髕骨外側(cè)限制機制強于內(nèi)側(cè)，當膝伸直后，股四頭肌放松時，髕骨稍有向外偏移。滑車溝的內(nèi)外側(cè)壁有限制髕骨側(cè)方滑移的作用，當溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時，髕骨失去這種限制作用，容易發(fā)生脫位。另外，當髕腱長于髕骨縱軸長度時即髕骨高位，亦為不穩(wěn)定因素。B、動力因素：主要指股四頭肌的作用，因其斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上1/2處，當該肌收縮時有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移，穩(wěn)定髕骨的重要動力因素。
　　3．2選用綜合術(shù)式的原因
　　3．2．1習慣性髕骨脫位的治療方法很多，對病情較輕，拒絕手術(shù)或有禁忌癥者，可試行股四頭肌練習，繃帶包扎或護膝保護等，但效果難以令人滿意，因其很難使已擴張的內(nèi)側(cè)支持帶及關節(jié)囊復原，難以避免再次脫位，反復發(fā)作將導致關節(jié)骨性改變及功能障礙，所以應早期手術(shù)治療。因造成本病的原因較復雜，沒有一種手術(shù)能消除所有病理因素。因此，要查明致病原因，根據(jù)不同的病理改變，針對髕骨對線情況、伸膝裝置穩(wěn)定性及骨性結(jié)構(gòu)有無異常，采用相應手術(shù)，各式聯(lián)合手術(shù)，達到防止再脫位的目的。手術(shù)后如髕股關節(jié)對合不良可致髕股關節(jié)炎，遺留髕部疼痛，所以矯形時應既有效地矯正脫位，又盡量維持正常髕股關節(jié)結(jié)構(gòu)，保持髕股關節(jié)對合關系正常，術(shù)后不遺留膝部疼痛及髕股關節(jié)炎，功能恢復快。
　　3．2．2盡管治療髕骨脫位的手術(shù)方法有100多種[4]，但手術(shù)目的都是控制髕骨不穩(wěn)、恢復髕骨的正常運動軌道，從而避免或減少將來發(fā)展成髕股關節(jié)炎。膝外結(jié)構(gòu)攣縮和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛是造成該病最直接因素，故膝外側(cè)廣泛組織松解和內(nèi)側(cè)關節(jié)囊與腱膜緊縮術(shù)是綜合手術(shù)的基本術(shù)式[5]。對于青少年的髕骨不穩(wěn)定，王永年[6]等認為其主要原因是股四頭內(nèi)側(cè)頭肌力、肌張力不良，即髕骨內(nèi)外側(cè)肌張力不平衡。Hughston[1]認為應聯(lián)合髕骨遠近端的再排列手術(shù)治療脫位。如Q角增大，應行脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位[7，8]，可明確減輕外側(cè)髕股關節(jié)面之間的應力，從而達到減輕前膝痛的目的。本組病例通過徹底的膝關節(jié)外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)關節(jié)囊的緊縮加強后，增加了膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的張力，恢復了髕骨的靜力平衡。股內(nèi)側(cè)肌在髕骨的附著點以及肌力的強弱等，對防止髕骨習慣性脫位有重要作用。習慣性髕骨脫位的患者股內(nèi)側(cè)肌僅附著在髕骨上緣，雖無肌肉纖維變性，但收縮力量較弱。股內(nèi)側(cè)肌下外方移位，改變了股內(nèi)側(cè)肌在髕骨的附著，同時調(diào)整了股內(nèi)側(cè)肌的最適作用長度，從而改善了髕骨的動力平衡[9]。根據(jù)病因及病理改變情況選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，絕大部分病例尤其是軟骨退變輕微的病例可以獲得良好的臨床效果。
　　3．3適應證綜合術(shù)式為治療髕骨脫位提供了一種好方法，但其未行矯正膝外翻畸形等骨性手術(shù)，因此特別適用于青少年及不伴嚴重骨骼畸形或髕股關節(jié)無明顯改變的成人的治療。本方法簡單易行，近遠期效果優(yōu)良，值得推廣。
　　
　　參考文獻
　　1、HughstonJc.Subluxationofthepatella［J］;JBoneandJointSurg,1968,50(A):1003-1026.
　　2、王亦璁主編，膝關節(jié)外科的基礎和臨床［M］，第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：552
　　3、夏亞一，孫正義，改良上畸法治療髕骨脫位、半脫位12例報告［J］，中國微創(chuàng)外科雜志，2003，4：346。
　　4、GhanemI,WattincourtL,SeringeRCongenitealdislocationofthepatellapartⅡ：OrthopaedicmanagementJPediatrOrthop,2000,20:817-822.
　　5、尹以昌，尹世德等，軟組織聯(lián)合手術(shù)治療髕骨習慣性脫位［J］，云南醫(yī)藥，2002，4：334-335。
　　6、王永年，唐景清，崔慶凌等，髕骨不穩(wěn)定的臨床研究［J］，中華骨科雜志，1990，10：428-430。
　　7、BellemansJ,CawenberghsF,witvrouwE,etd.Anteromedialtibialtubercletransferinpatientswithchronicanteriorkneepainandasubluxation-typepatellarmalalignment.AmJSportsMed,1997,25:375-381.
　　8、MaquetP.Advancementofthdtibaltuberosity.ClinOrthop,1976,115:225-228.
　　9、GarthWpDichristinaDG,HoltG,DelayedproximalrepaireanddistalrealignmentafterpatellardislocationclinOrthop,2000,377:132-144.