摘 要 目的：分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診抗菌藥物合理使用情況。方法：隨機(jī)抽查2012年1-12月門診抗菌藥物處方3 400張，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件對社區(qū)門診抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥、使用級別、不合理用藥進(jìn)行分析。結(jié)果：門診抗菌藥使用率為13.42%，二聯(lián)抗菌藥使用率為5.91%，三聯(lián)抗菌藥物使用率為0.06%;抗菌藥不合理使用率為10.47%。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)生在抗菌藥的用法用量、適應(yīng)證的掌握方面需要改進(jìn)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和增強(qiáng)居民合理用藥意識是主要途徑。

　　關(guān)鍵詞 藥學(xué)論文投稿,抗菌藥物,門診處方,合理使用

　　抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵[1]。為了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診抗菌藥物使用情況，我們對嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年1-12月的門診抗菌藥物處方進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 資料

　　2012年本中心門診處方282 300張，其中抗菌藥物處方37 844張。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診具有抗菌藥物使用權(quán)醫(yī)生19名，采用抽簽法選取6名醫(yī)生為對象。在中心HIS系統(tǒng)中，每位醫(yī)生每月按時(shí)間順序抽取50張抗菌藥物處方。剔除搶救患者處方，全年共抽取抗菌藥物處方3 400張，占抗菌藥物總處方數(shù)的8.98%。采用金仕達(dá)-衛(wèi)寧公司后臺管理軟件自動(dòng)進(jìn)行分析。

　　1.2 評估標(biāo)準(zhǔn)

　　參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(2012版)》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行評估。

　　非限制使用級抗菌藥物 指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

　　限制使用級抗菌藥物 這類抗菌藥物雖經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

　　無指征用藥 非細(xì)菌感染性疾病使用抗菌藥物。

　　高起點(diǎn)用藥 使用抗菌藥物的抗菌譜高于診斷疾病的致病菌。

　　不合理處方 包括不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方三類。如書寫不規(guī)范、適應(yīng)證、用法、用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、藥品劑型或給藥途徑不合理、無用藥適應(yīng)證等28種小類。

　　聯(lián)合用藥不合理 按照《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，單一藥物可治療的感染采用聯(lián)合用藥。

　　用法用量不合理 未采用藥物使用說明書規(guī)定的劑量。

　　越級使用 在抗菌藥物分級管理中，醫(yī)務(wù)人員越級使用限制類抗菌藥物。

　　無皮試結(jié)果 按《國家藥典》，青霉素類藥物未進(jìn)行皮試，無皮試結(jié)果。

　　2 結(jié)果

　　2.1 抗菌藥物使用情況

　　在抽查的3 400張抗菌藥物處方中，兩種抗菌藥(兩聯(lián))同時(shí)使用的有201張，占抗菌藥物處方的5.91%;兩種以上(三聯(lián))抗菌藥同時(shí)使用的有2張，占0.06%;

　　非限制類抗菌藥物處方2 501張，占73.56%，限制類抗菌藥物處方899張，占26.44%。

　　2.2 不合理處方分析

　　3 400張?zhí)幏街校�不合理的處方�?56張，不合理率為10.47%，不合理的原因見表1。

　　3 討論

　　3.1 不合理用藥原因分析

　　2012年中心門診抗菌藥物使用率為13.42%，符合《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[2]門診抗菌藥物處方比例不超過20.00%的要求。抽查3 400張抗菌藥物處方中，兩聯(lián)處方201張，占5.91%;三聯(lián)處方2張，占0.06%，與社區(qū)門診以輕型感染為主的實(shí)際情況相一致。

　　調(diào)查顯示，不合理處方率為10.47%。不合理用藥原因分析：①超劑量使用 門診抗菌藥物處方的使用原則：一般不超過3 d，最多不得超過7 d。一方面是少數(shù)患者強(qiáng)烈要求使用抗菌藥治療，另一方面?zhèn)�別醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)違規(guī)促銷，濫用抗菌藥物，造成資源浪費(fèi);②無指征用藥 主要表現(xiàn)在一些病毒引起的疾病如普通感冒、上呼吸道感染等無繼發(fā)細(xì)菌感染指征，直接開具了抗菌藥物。臨床醫(yī)生對抗菌藥物的適應(yīng)證掌握不好，如克拉霉素口服制劑僅限于幽門螺桿菌感染的聯(lián)合用藥[2]，卻在支氣管炎治療中使用了該藥物;③高起點(diǎn)用藥 如皮膚感染使用頭孢丙烯、支氣管炎用注射用頭孢替安，頭孢丙烯和注射用頭孢替安屬限制類藥物，需謹(jǐn)慎使用;④聯(lián)合用藥不合理 如支氣管炎患者在無細(xì)菌培養(yǎng)前提下，同時(shí)使用頭孢替安、左氧氟沙星和頭孢克洛緩釋膠囊治療，不符合抗菌藥物聯(lián)合使用指征[3];⑤缺診斷或診斷書寫不全 如高血壓患者同時(shí)開具纈沙坦、氨氯地平、阿奇霉素膠囊，阿奇霉素?zé)o用藥指征或者是醫(yī)生病歷書寫不完整;⑥用法用量不合理 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，其用藥原則是將用藥間隔時(shí)間縮短，日劑量分3～4次給藥[4]。為圖方便，社區(qū)靜脈滴注頭孢類藥物常1次/ d，一方面達(dá)不到有效的血藥濃度，不符合藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn);另一方面增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生[5]。阿奇霉素主要通過肝膽系統(tǒng)排泄，老年人肝腎功能減退，應(yīng)適當(dāng)減量和縮短治療時(shí)間，以減少副作用的發(fā)生;⑦越級使用 部分初級職稱的醫(yī)生處方中使用頭孢丙烯、注射用阿奇霉素等限制類藥物，處方上無上級醫(yī)師的簽字確認(rèn)，也未注明越權(quán)使用的原因，屬越級使用;⑧無皮試結(jié)果 阿莫西林為口服青霉素類藥物，處方前需做青霉素皮試。個(gè)別醫(yī)生詢問無過敏史后，未作皮試便直接開具處方，雖然是偶發(fā)行為，但可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，應(yīng)引起重視。 　　3.2 提高抗菌藥物合理應(yīng)用的對策

　　通過對門診抗菌藥物處方合理性分析，本中心抗菌藥物使用符合衛(wèi)生部的管理要求，但在抗菌藥物使用中存在一些不合理現(xiàn)象。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的守門人，理應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)原則規(guī)范用藥、以減少、減慢細(xì)菌對藥物耐藥的概率[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在抗菌藥物管理上應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量的干預(yù)。②建立中心內(nèi)部抗菌藥物臨床應(yīng)用和動(dòng)態(tài)監(jiān)測實(shí)施細(xì)則[7]。③定期組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用的水平。④組織藥劑、臨床專家針對社區(qū)門診常見感染性疾病制定抗菌藥物臨床應(yīng)用操作規(guī)范，運(yùn)用信息手段設(shè)置限制類抗菌藥的使用權(quán)限。⑤充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生與居民密切的關(guān)系，通過健康教育平臺，健康講座、個(gè)別咨詢、宣傳手冊等，讓更多的社區(qū)居民了解抗菌藥物知識，配合醫(yī)生合理使用抗菌藥物。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[EB/OL]. [2013-02-17]. http：//wenku.baidu.com/view/1a599e7c168884868762d643.html.

　　[2] 衛(wèi)生部. 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[EB/OL]. [2013-02-17]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.

　　[3] 上海市衛(wèi)生局. 上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則[EB/OL]. (2006-12-26)[2013-02-17]. http：//wenku.baidu.com/view/f35b337c31b765ce05081455.html.

　　[4] 戴自英， 劉裕民， 汪復(fù). 實(shí)用藥物學(xué)[M]. 2版. 上海： 上海科技出版社， 1998： 408-409.

　　[5] 周安琳. 抗菌藥物不合理應(yīng)用點(diǎn)評與分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 10(1)： 205-206.