前列腺囊是位于尿道前列腺部的憩室樣結(jié)構(gòu)，開口于精阜[1]。小兒發(fā)病率低，但近年來報道病例越來越多，尤其在重型尿道下裂患兒中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率達到50%以上[2]。小兒前列腺囊手術(shù)指征目前尚未統(tǒng)一，部分學者認為發(fā)現(xiàn)前列腺囊需手術(shù)治療。但更多學者傾向于對于反復出現(xiàn)臨床癥狀，如附睪炎、泌尿系感染、排尿困難等且經(jīng)過保守治療無效才考慮手術(shù)治療�；仡櫺苑治鑫以菏罩问中g(shù)的5例前列腺囊患兒，均在腹腔鏡下完成前列腺囊切除，切斷雙側(cè)輸精管。術(shù)后隨訪效果良好，現(xiàn)報告如下。

　　1 、資料與方法

　　1.1 、一般資料

　　我院2013年8月—2018年10月收治的5例前列腺囊患兒(表1),發(fā)病年齡1.3～5.2歲，平均2.4歲。其中1例為2歲患兒反復尿路感染，行排泄性膀胱尿道造影(VCUG)檢查排除膀胱輸尿管反流(VUR)及神經(jīng)源性膀胱，發(fā)現(xiàn)并診斷前列腺囊，經(jīng)抗感染治療無效，患兒反復發(fā)熱;余4例患兒為尿道下裂，其中2例為陰莖陰囊型，2例為會陰型，染色體均為46,XY,尿道下裂手術(shù)前均未行VCUG檢查;尿道成型術(shù)后反復出現(xiàn)附睪炎，均行尿流率檢查排除尿道狹窄，行超聲檢查其中3例發(fā)現(xiàn)前列腺囊，行VCUG檢查進一步排除了尿道狹窄及VUR,并同時發(fā)現(xiàn)明確前列腺囊(圖1)。經(jīng)抗感染保守治療無效，仍反復附睪炎。5例患兒家長均強烈要求手術(shù)治療。

　　1.2 、方法

　　采用全身麻醉(喉罩)+骶管阻滯麻醉，仰臥位，建立氣腹。用絲線將膀胱懸吊暴露盆腔。腹腔鏡下見雙側(cè)輸精管向膀胱頸后方會聚，在凸出的前列腺囊處切開腹膜，小心游離前列腺囊，分離過程中可見雙側(cè)輸精管均開口于前列腺囊頂部兩側(cè)。切除囊腫無法保留輸精管。切斷兩側(cè)輸精管后逐漸分離前列腺囊至頸部。對于前列腺囊術(shù)前造影較小者，可將膀胱鏡置入前列腺囊內(nèi)，在冷光源的指引下，從腹腔鏡可以清晰找到前列腺囊的頂端，從而精準觀察前列腺囊的毗鄰關(guān)系，繼而完整剝離前列腺囊。留置8Fr雙腔氣囊尿管，在近尿道處夾閉囊頸部，切除前列腺囊(圖2)。對于前列腺囊與膀胱頸部共壁者，切除前列腺囊后，殘端不易結(jié)扎，予以曠置，延長術(shù)后尿管留置時間。盆腔留置10Fr硅膠管引流。明確盆腔內(nèi)無出血，無輸尿管、膀胱及腸壁副損傷。

　　2 、結(jié)果

　　5例患兒均在腹腔鏡下完成前列腺囊切除，術(shù)后病檢提示囊壁由纖維組織構(gòu)成，擴張?zhí)巸?nèi)襯復層鱗狀上皮，狹窄處內(nèi)襯移行上皮、局部見腺上皮，符合前列腺小囊表現(xiàn)。術(shù)后7～10 d拔除尿管后排尿順暢，均無尿瘺、尿道狹窄等發(fā)生;隨訪1～6年，5例患兒臨床癥狀均消失，未再發(fā)生尿路感染或附睪炎，復查超聲無異常，復查VCUG均未見前列腺囊影及尿道明顯狹窄者。

　　3、 討論

　　前列腺囊既往也被稱為苗勒管，在男性胚胎第8周后，由睪丸支持細胞產(chǎn)生抗苗勒氏激素(AMH),使同側(cè)的苗勒管退化，而前列腺小囊和睪丸附件是其退化的殘留[3]。本病發(fā)病率低，不過隨著文獻報道，尤其在重型尿道下裂術(shù)后發(fā)現(xiàn)前列腺囊的比例不在少數(shù)，因此，前列腺囊患兒逐漸引起臨床重視。前列腺囊并無特異性臨床表現(xiàn)，往往在患兒出現(xiàn)泌尿生殖器癥狀后檢查才發(fā)現(xiàn)。尿道下裂術(shù)后患兒出現(xiàn)附睪炎，是因為前列腺囊的解剖位置毗鄰射精管，行尿道下裂術(shù)后，由于排尿路徑延長，排尿阻力相對增加，擴大的前列腺囊容易引起尿動力學改變、尿液反流或者儲存少量尿液，逆行通過射精管感染附睪所致[4]。另外前列腺囊也可表現(xiàn)為尿路感染、排尿困難或囊內(nèi)結(jié)石等。本組有4例尿道下裂術(shù)后因反復附睪炎行超聲及VCUG檢查發(fā)現(xiàn);另外1例為2歲患兒新生兒期即開始反復尿路感染影像學檢查確診。

　　前列腺囊的治療目前存在爭議。一部分學者[5,6]認為對于較大的囊腫(直徑>0.5 cm)或有癥狀的小囊腫可手術(shù)切除。另外有學者發(fā)現(xiàn)前列腺囊的大小并非前列腺囊切除術(shù)的絕對指征[7]。國內(nèi)研究報道一中心收治的4200例尿道下裂患兒中，僅12例術(shù)后因前列腺囊反復出現(xiàn)附睪炎而需進一步治療，不足0.3%[8]。我院同一時間段收治尿道下裂手術(shù)918例，共4例(0.4%)進行前列腺囊手術(shù)。因此越來越多的學者傾向?qū)τ谇傲邢倌覠o癥狀者不予處理，不做預防性切除;對于反復泌尿道感染、前列腺囊較大產(chǎn)生壓迫癥狀，抗感染保守治療無效者建議手術(shù)切除[9];同時應注意尿道下裂術(shù)后發(fā)生附睪炎者，應首先除外尿道狹窄，如果合并尿道狹窄，需要首先處理。本組4例尿道下裂行尿道成行術(shù)后反復附睪炎患兒均行尿流率檢查及VCUG除外尿道狹窄。

　　前列腺囊手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種，開放手術(shù)有經(jīng)膀胱、膀胱外、經(jīng)會陰、直腸等多種途徑[5,10],但常由于暴露欠佳手術(shù)完整切除困難，損傷大、復發(fā)率高、并發(fā)癥多，已逐漸被淘汰[11]。目前多采用腹腔鏡手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快，成功率高[12]。本組5例前列腺囊患兒均在腹腔鏡下完成。我們認為腹腔鏡術(shù)中操作的關(guān)鍵點包括：①尋找：進入腹腔后沿著雙側(cè)輸精管向膀胱頸后方會聚處一般可以找到前列腺囊，對于前列腺囊較小者，術(shù)中可借助膀胱鏡，將膀胱鏡置入前列腺囊內(nèi)，在冷光源的指引下，從腹腔鏡可以清晰找到前列腺囊的頂端，從而精準觀察前列腺囊的毗鄰關(guān)系，繼而完整剝離前列腺囊[13],本組有1例前列腺囊術(shù)前造影較小者(6.5 mm×2.1 mm),術(shù)中借助膀胱鏡順利找到前列腺囊位置。②暴露、分離：打開前列腺囊部腹膜，分離其周圍組織及粘連，由于術(shù)前都存在感染，前列腺囊與周圍器官組織粘連緊密，難以分離，操作時易出血，腹腔鏡具有放大作用，相較于開放手術(shù)，易找到其與周圍組織間隙，減少出血;③殘端處理：前列腺囊分離至膀胱頸部后根部可用絲線或hem-o-lock鉗夾，鉗夾理想狀態(tài)為切除前列腺囊后不留殘端，并且尿道不狹窄;對于前列腺囊與膀胱頸部共壁者，切除前列腺囊后，殘端不易結(jié)扎，予以曠置，延長尿管留置時間即可。本組有1例患兒切除前列腺囊后殘端曠置，術(shù)后尿管留置10 d, 拔除尿管后排尿通暢，復查VCUG未見尿瘺，恢復良好。④輸精管處理：按照解剖位置，前列腺囊開口于精阜中央，而雙側(cè)輸精管往往開口于前列腺囊頂部，手術(shù)中難以避免地需切斷雙側(cè)輸精管[14,15]。本組5例患兒術(shù)中均見雙側(cè)輸精管開口于前列腺囊上，均予切斷。與報道文獻略有不同，可能由于本組病例較少原因所致，待臨床進一步總結(jié)。

　　目前的困局在于前列腺囊術(shù)前反復的臨床癥狀，如附睪炎或尿路感染令患兒及家屬痛苦不堪，而前列腺囊切除術(shù)中的難點在于，絕大部分患兒的輸精管均開口于前列腺囊上，無論采取哪種術(shù)式，都存在離斷輸精管道的問題，手術(shù)實屬無奈，術(shù)后往往給家屬帶來很大的心理負擔，輔助生殖技術(shù)雖然越來越先進，但并未得到家屬的廣泛接受。隨著醫(yī)學不斷進步，國外部分學者采用機器人輔助腹腔鏡下切除前列腺囊，取得良好效果[16,17],國內(nèi)毛宇等[18]已經(jīng)開始嘗試機器人輔助腹腔鏡下切除囊腫，同時行精囊尿道吻合實現(xiàn)輸精管道重建，從而給患兒帶來希望，但遠期效果待進一步隨訪。

　　參考文獻

　　[1] Priyadarshi V,Singh JP,Mishra S,et al.Prostatic utricle cyst:a clinical dilemma[J].APSP J Case Rep.2013.4(2):16.

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　　[4]楊洋,張濰平,孫寧, 等.腹腔鏡技術(shù)在小兒尿道下裂合并前列腺囊治療中的應用[J].中華小兒外科雜志, 2017,38(6):420-423.

　　《腹腔鏡手術(shù)治療小兒前列腺囊的臨床療效探討》來源：《臨床泌尿外科雜志》，作者：吳永隆 徐延波 胡楊