人類與生俱來就具備吞咽功能，人體最復(fù)雜的反射包括吞咽反射。當(dāng)前臨床上，常見老年患者存在吞咽障礙，這種病癥是疾病的具體癥狀。如果患者存在吞咽功能障礙，可能會(huì)出現(xiàn)誤吸或噎嗆等狀況，如果沒有給予及時(shí)干預(yù)，會(huì)致使患者出現(xiàn)體重下降以及營(yíng)養(yǎng)不良等情形。本文通過收集歸納吞咽障礙相關(guān)文章資料，并對(duì)其臨床管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

　　1.社區(qū)老年人群吞咽障礙的具體管理模式

　　調(diào)查顯示，臨床上對(duì)老年人群壓瘡、跌倒等綜合癥的重視程度相對(duì)較高，而對(duì)其吞咽功能卻容易忽視，至今并沒有一套科學(xué)規(guī)范并切實(shí)可行的防治程序。研究者發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)食管癌或腦卒中等患者向醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)訴出自己出現(xiàn)飲食障礙以及出現(xiàn)明顯嗆咳時(shí)，才會(huì)被重視并經(jīng)過檢查安置必要的胃管，或者引導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練等[3-4]。

　　近些年，部分醫(yī)學(xué)專家與研究人員逐步開展了對(duì)老年人群吞咽障礙以及并發(fā)癥的管理調(diào)研，同時(shí)依據(jù)實(shí)際情況展開必要的學(xué)科干預(yù)。在整個(gè)干預(yù)過程中，醫(yī)護(hù)人員、患者、營(yíng)養(yǎng)師以及語言治療師等參與其中，同時(shí)還有呼吸治療師以及精神科醫(yī)師的參與[5]。相關(guān)研究者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)社區(qū)老年患者是否存在吞咽障礙進(jìn)行早期干預(yù)，可以通過良好溝通與定期篩查及早發(fā)現(xiàn)，這樣才可盡力避免老年人群可能出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)不良等情況的發(fā)生[6]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，富有經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)疑似吞咽障礙患者進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，同時(shí)結(jié)合放射科醫(yī)生作出正確評(píng)估，通過科學(xué)管理與有效干預(yù)，可以將由于吞咽障礙給老年人群帶來的并發(fā)癥降到最低。

　　2.社區(qū)老年人群吞咽障礙的科學(xué)評(píng)估

　　2.1飲水實(shí)驗(yàn)

　　飲水實(shí)驗(yàn)是對(duì)社區(qū)老年人群吞咽障礙常用的實(shí)踐方案，我國(guó)臨床研究中30ml飲水實(shí)驗(yàn)運(yùn)用得比較廣泛。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行飲水實(shí)驗(yàn)時(shí)，會(huì)讓患者咽下30ml溫開水并認(rèn)真觀察記錄其從口腔含水至咽完的具體時(shí)間。同時(shí)，研究者要詳細(xì)記錄患者的嗆咳情況[7]。通過這種簡(jiǎn)易床旁吞咽試驗(yàn)，可對(duì)誤吸患者的實(shí)際吞咽情況進(jìn)行篩查，醫(yī)護(hù)人員可將此作為重要依據(jù)逐步將診斷范圍縮小[8]。

　　若想對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行合理評(píng)估，可采用飲水實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方法。這種方法成本不高，在我國(guó)比較常見的為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)等。該實(shí)驗(yàn)具體包括初步臨床檢查、5ml飲水實(shí)驗(yàn)三次以及60ml吞咽水實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)過程中，評(píng)判為陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為患者在飲水時(shí)發(fā)生嗆咳，或患者聲音在飲水以后發(fā)生變化，患者評(píng)分高低與吞咽障礙是否明顯呈正相關(guān)[9]。

　　2.2進(jìn)食實(shí)驗(yàn)

　　吞咽干餅干或吞糊實(shí)驗(yàn)等，都是比較單一性的進(jìn)食實(shí)驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員需要在患者入院之后對(duì)其進(jìn)餐情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，可以讓患者飲用布丁或飲水，對(duì)其吞咽反應(yīng)進(jìn)行記錄[10]。

　　2.3儀器檢查

　　對(duì)于一些可能存在吞咽障礙的老年患者，可以通過內(nèi)鏡醫(yī)師或影像學(xué)醫(yī)師采用視頻內(nèi)窺鏡方法檢查吞咽功能，對(duì)其吞咽障礙發(fā)生部位進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。然而，這種方法局限性較多，老年患者既不能反復(fù)檢查也不能進(jìn)行床旁檢查，而且一些患者不主動(dòng)配合等，會(huì)對(duì)疾病治療造成一定延誤[11]。

　　2.4其他

　　如果老年患者意識(shí)比較清醒且行動(dòng)靈活，可采用自我吞咽障礙篩查表進(jìn)行篩查[12]。當(dāng)前臨床上還有諸如血氧定量法、頸部聽診法等檢測(cè)方法，但是臨床研究不多[13]。

　　3.社區(qū)老年人群吞咽障礙的具體干預(yù)策略

　　3.1飲食管理

　　學(xué)者周婷(2011)通過研究發(fā)現(xiàn)，老年腦組織患者很容易出現(xiàn)吞咽功能障礙，如果采用科學(xué)營(yíng)養(yǎng)可以有效提升免疫力并遏制病情惡化[14]。學(xué)者王麗萍指出，可以給予老年老祖宗患者鼻飼管飲食方法。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)不惜而可能出現(xiàn)呼吸性肺炎等癥狀，因此不可取[15]。近些年，臨床上比較常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)報(bào)道，湖南省中醫(yī)藥研究所附屬醫(yī)院腦病科醫(yī)師鄧毫斌對(duì)老且鍛煉吞咽技巧[16]。還可以采用多學(xué)科小組所推薦的策略，引導(dǎo)社區(qū)老年人群吞咽障礙患者科學(xué)進(jìn)食，既保證每日攝入足夠營(yíng)養(yǎng)又提升進(jìn)食依從性[17]。假如患者容易發(fā)生飲水誤吸，可以將將增稠劑合理放入流質(zhì)飲食或液態(tài)飲食中。

　　臨床研究顯示，腦卒中患者或阿爾茨海默病患者會(huì)出現(xiàn)顯著認(rèn)知障礙，進(jìn)食速度緩慢。護(hù)理人員在看護(hù)這類病人時(shí)，不要反復(fù)催促并鼓勵(lì)其每日進(jìn)行少吃多餐，確�；颊吣軌蚪浪槭澄颷18]。假如患者不能自己進(jìn)食，需要嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑與患者個(gè)體耐受情況為患者提供合適的進(jìn)食速度與喂食量。護(hù)理人員對(duì)社區(qū)老年吞咽障礙患者要給予及時(shí)鼓勵(lì)，不斷訓(xùn)練其張口能力與吞咽功能，可將舌頭用勺子輕按或讓患者嘴唇與食物接觸，引導(dǎo)患者交替使用固體食物和液體食物，或者用手部精心按患者的喉嚨部位刺激患者的飲食功能，以此促使患者的飲食依從性逐步提升

　　[19]。替代營(yíng)養(yǎng)策略雖然被很多臨床醫(yī)師推薦過，但是至今沒有足夠證據(jù)證明這種方法可使吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。因此，一些研究者認(rèn)為可提供給高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)或永久性吞咽障礙患者祖宗并發(fā)吞咽功能障礙的老年患者采用了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法，證實(shí)患者的神經(jīng)功能受損情況與營(yíng)養(yǎng)狀況都可以通過這種方法進(jìn)行顯著改善。假如患者營(yíng)養(yǎng)過度缺乏且脫水比較嚴(yán)重，可以通過靜脈給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[20]。在護(hù)理社區(qū)老年人群吞咽障礙患者時(shí)，護(hù)理人員要為其提供安靜的進(jìn)食環(huán)境，集中患者注意力。假如患者沒有完全清醒意識(shí)，為了保持覺醒狀態(tài)下的進(jìn)餐要適當(dāng)給予刺激[21]。

　　學(xué)者李素娟認(rèn)為，鼻飼管法是一種比較簡(jiǎn)單的飲食管理方法，而且操作便捷，可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。該學(xué)者認(rèn)為這種方法也存在一定弊端，使用時(shí)一定要操作規(guī)范[22]。

　　3.2口腔護(hù)理

　　護(hù)理人員要在老年人群吞咽障礙患者住院期間引導(dǎo)其進(jìn)行必要的口腔護(hù)理。臨床發(fā)現(xiàn)，患者唾液無論是與液體結(jié)合還是與食物結(jié)合都可能出現(xiàn)誤吸情況，這種情況會(huì)促使患者感染可能性加大[23]。吸入性肺炎的最危險(xiǎn)因素與不合理的口腔衛(wèi)生息息相關(guān)，護(hù)理人員在護(hù)理期間應(yīng)對(duì)患者多多進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其每天至少保持4次左右的口腔清潔�；颊咭�在每日用餐完畢后，使用溫開水進(jìn)行漱口。同時(shí)，護(hù)理人員還要對(duì)患者定期進(jìn)行必要的牙科檢查，假如患者患有牙周病需要進(jìn)行積極治療，促使患者口腔干燥情況得到逐步緩解并促使其口腔內(nèi)病原菌大量減少[24]。

　　3.3團(tuán)隊(duì)管理

　　護(hù)理人員在護(hù)理社區(qū)老年人群吞咽障礙患者時(shí)，如果不具備豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或缺乏專業(yè)訓(xùn)練，就不能對(duì)患者的吞咽狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與合理管理�；�于此，相關(guān)學(xué)者提出需要對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行必要的知識(shí)培訓(xùn)[25]。弱項(xiàng)引導(dǎo)患者吞咽功能盡快恢復(fù)，就要不斷提升患者個(gè)人對(duì)于吞咽困難的認(rèn)知。在具體培訓(xùn)過程中，護(hù)理人員需要學(xué)習(xí)合理的飲食調(diào)理，細(xì)致入微的及時(shí)觀察，不斷完善飲食管理，依據(jù)不同患者的實(shí)際情況采用最合適的救護(hù)方法[26]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前主要采用由語言治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)老年人群吞咽障礙患者進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，部分醫(yī)院也有以醫(yī)生為主導(dǎo)或以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)[27-28]。不論采用哪種方式，在干預(yù)過程中都會(huì)通過詳細(xì)討論與會(huì)診，還要隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，對(duì)一些特殊病例還要定期討論，逐步健全干預(yù)措施[29]。

　　4.社區(qū)老年人群吞咽障礙的臨床管理現(xiàn)狀

　　當(dāng)前，越來越多的醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)老年人群吞咽障礙進(jìn)行集中關(guān)注。針對(duì)近些年老年吞咽障礙患者人數(shù)的穩(wěn)步攀升，臨床研究者與醫(yī)學(xué)專家建議要進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與合理治療，同時(shí)也將這類疾病作為臨床醫(yī)學(xué)中的新熱點(diǎn)。

　　研究者[30]認(rèn)為，可以將腦卒中患者的簡(jiǎn)單而有價(jià)值的篩查工具作為對(duì)吞咽障礙患者的功能性評(píng)估。大部分老年吞咽患者存在身體孱弱、極易疲乏等情形，再加上一些患者存在認(rèn)知障礙，會(huì)對(duì)吞咽評(píng)估配合造成不利影響。在臨床上，與患者有密切接觸的是護(hù)理人員，護(hù)理人員需要要用自己所掌握的豐富經(jīng)驗(yàn)合理指導(dǎo)患者飲食，同時(shí)還要對(duì)患者一日三餐的進(jìn)食狀況進(jìn)行細(xì)致觀察。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)吞咽障礙要及時(shí)上報(bào)給臨床醫(yī)師，及時(shí)給予必要的科學(xué)治療，將可能發(fā)生的并發(fā)癥降至最低[31]。

　　與國(guó)內(nèi)相比，國(guó)外有專門針對(duì)老年吞咽障礙患者的護(hù)理機(jī)構(gòu)。在這些機(jī)構(gòu)中，專業(yè)語言治療師會(huì)針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)干預(yù)。當(dāng)前，為了促使各項(xiàng)管理措施更加完善，國(guó)外已開始普遍實(shí)施由接受過嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行管理[32]。近些年，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家還建立起針對(duì)老年吞咽障礙患者的吞咽研究中心，同時(shí)還組建了護(hù)理之家等科學(xué)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，此外還對(duì)照顧者進(jìn)行必要培訓(xùn)，這些舉措在護(hù)理老年出現(xiàn)障礙患者過程中效果顯著。

　　5.結(jié)論與展望

　　由上述分析可知，當(dāng)前我國(guó)依然對(duì)社區(qū)老年人群吞咽障礙患者的科學(xué)評(píng)估存在一些困難。就目前來講，依然沒有標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的科學(xué)評(píng)估方法。基于此，需要采用必要的研究進(jìn)行逐一證實(shí)，這樣才可提供給臨床更加有效便捷的評(píng)估方法。從總體上來看，多學(xué)科合作是對(duì)社區(qū)老年人群吞咽障礙患者的最有效評(píng)估手段。使用該方法，可以對(duì)患者存在吞咽障礙的具體情況進(jìn)行及時(shí)分析，并給予有效處理。同時(shí)，臨床上也常采用量表評(píng)估的方法，使用這種方法需要護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。老年患者在臨床上的吞咽障礙發(fā)生率比較高，具體影響因素比較復(fù)雜。因此，在今后護(hù)理工作中，需要不斷提升對(duì)護(hù)理人員的規(guī)范培訓(xùn)，同時(shí)還需要多學(xué)科學(xué)者不斷進(jìn)行交流溝通，以此制定出最適宜老年患者吞咽障礙評(píng)估的方案。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]賴怡君，王桂蕓，陳金彌，吞咽困難之概念分析[J]源遠(yuǎn)護(hù)理，2011,5(2):56-62.

　　[2]趙巖，周染云，張敏，等，腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014,20(27):3526-3528.

　　作者： 鄭潔

　　社區(qū)老年人群吞咽障礙預(yù)防與護(hù)理的研究進(jìn)展相關(guān)推薦老年人群心血管疾病健康管理研究