先天性心臟病患者是罹患感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)人群，不論是尚未行手術(shù)治療的還是已行姑息性或根治性手術(shù)治療的患者[1].此類(lèi)患者多病情危重，術(shù)前合并癥多，而以心臟外科為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作治療，能取得較滿意的結(jié)果。我院于2015年1月至2019年12月手術(shù)治療了83例先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的患者，現(xiàn)總結(jié)其臨床資料特點(diǎn)及治療方案。

　　1 資料與方法

　　1.1 患者一般資料

　　2015年1月至2019年12月我院心血管外科共手術(shù)治療83例先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎患者，其中男性54例(65.1%)，女性29例(34.9%);年齡3.8~64.0(35.0±13.8)歲，體質(zhì)量(53.0±12.8)kg.基礎(chǔ)心臟疾病為先天性心血管畸形，呈現(xiàn)為4個(gè)主要病種：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、瓦氏竇瘤或瓦氏竇瘤破裂、以室間隔缺損為主要畸形的先天性心臟病、主動(dòng)脈瓣二葉/四葉式畸形。感染性心內(nèi)膜炎依據(jù)《2015ESC感染性心內(nèi)膜炎指南》[2]并結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果診斷。患者在本院的血液細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為49.4%,組織細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為21.7%,69.9%患者有發(fā)熱史。血液細(xì)菌培養(yǎng)中鏈球菌屬占80.5%,葡萄球菌占7.3%,另有戈登菌屬2例，粘質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌、缺陷乏氧菌各1例，青霉素耐藥率11.6%;組織細(xì)菌培養(yǎng)中鏈球菌屬占66.7%,葡萄球菌占22.2%,另有棉子糖腸球菌和缺陷乏氧菌各1例，青霉素耐藥率27.8%.術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖贅生物檢出率為89.2%.有明確吸毒史1例，孕婦2例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2020年12月29日)。

　　1.2 治療及手術(shù)方法

　　所有患者入院后予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，依據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，遵循早期、足量、足療程原則。在抗生素治療過(guò)程中密切隨訪心臟超聲，左心感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)目咕�藥物治療后均積極爭(zhēng)取手術(shù)治療;右心感染性心內(nèi)膜炎如經(jīng)抗菌治療菌血癥持續(xù)存在，或瓣膜贅生物>20 mm,出現(xiàn)右心衰、肺栓塞，則爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。因本組均有基礎(chǔ)心臟畸形，無(wú)上述情況者擇期手術(shù)。術(shù)前并發(fā)癥的治療：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血1例，予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)并穩(wěn)定1個(gè)月后行心臟手術(shù);化膿性腦炎2例，腦部菌栓1例，選擇易透過(guò)血腦屏障的病原菌敏感的抗生素治療;脾膿腫并腎膿腫1例，行脾膿腫切開(kāi)引流術(shù);術(shù)前Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定1例，于心臟術(shù)前經(jīng)皮植入臨時(shí)起搏器;雙肺急性血源性肺膿腫1例，經(jīng)呼吸科治療后轉(zhuǎn)入我科;3例因心衰并低氧血癥予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣;急性左心衰、心源性休克、多器官功能不全1例，予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及床旁腎替代治療，由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入并行急診手術(shù);腦卒中9例，其中4例為亞臨床腦栓塞，未推遲手術(shù)，余5例因沒(méi)有不能控制的心衰、持續(xù)性高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等情況，均穩(wěn)定1個(gè)月以上行外科手術(shù)。全組急診手術(shù)4例，均為術(shù)前發(fā)生急性心衰、肺水腫患者。

　　全組手術(shù)均在體外循環(huán)下進(jìn)行，其中心臟不停跳下手術(shù)4例，均為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈內(nèi)或肺動(dòng)脈瓣贅生物。主要手術(shù)方式見(jiàn)表1.轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間(148.8±70.2)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(99.5±50.0)min.

　　2 結(jié)果

　　本組83例先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎患者的病種及手術(shù)方案見(jiàn)表1,術(shù)前合并癥情況見(jiàn)表2.本組總體治愈緩解率95.2%.術(shù)前住院日(包含在我院他科的住院日)(5.6±4.4) d,ICU住院時(shí)間(4.0±2.8) d,術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間(38.6±62.8) h.死亡2例，病死率2.4%,自動(dòng)出院2例，即治療無(wú)效率4.8%.死亡原因有：顱內(nèi)感染1例，心跳驟停1例。2例治療無(wú)效：1例嚴(yán)重心衰IABP支持無(wú)效更換ECMO輔助，家屬放棄繼續(xù)救治;1例為孕婦，考慮繼發(fā)性嗜血綜合征并多器官功能不全，家屬放棄救治。術(shù)后并發(fā)癥情況：心跳驟停搶救成功1例，出院時(shí)留有缺血缺氧腦病后遺癥;因Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯安置永久心臟起搏器6例;因腎功能不全行床旁腎替代治療2例;肝功能不全行床旁膽紅素吸附治療1例。出院前經(jīng)胸心臟超聲復(fù)查主動(dòng)脈竇瘤殘余分流1例，室間隔缺損殘余分流1例，分流量微小，均在門(mén)診隨訪中證實(shí)自愈。門(mén)診隨訪情況：6例機(jī)械瓣流速增快，主動(dòng)脈瓣位占比50%;室間隔缺損殘余分流2例;2例主動(dòng)脈瓣贅生物清除未行瓣膜置換者主動(dòng)脈瓣返流加重。目前無(wú)患者需再次手術(shù)干預(yù)治療，無(wú)感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。

　　3 討論

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，普通人群感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為每年(1.5~6.0)/10萬(wàn)，而患有先天性心臟病的成人并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為每年11/10萬(wàn)[3,4].先天性心臟病患者由于異常的渦流或噴射性血流，引起心內(nèi)膜或血管內(nèi)膜損傷，細(xì)菌易在損傷的內(nèi)膜處著床繁殖，形成先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病理基礎(chǔ)[5].文獻(xiàn)報(bào)道紫紺型先心病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較非紫紺型先心病更高，成人先心病患者中男性發(fā)病率更高[6],在本組病例中，男性同樣占主導(dǎo)，而基礎(chǔ)心臟畸形則以主動(dòng)脈瓣二葉/四葉畸形、室間隔缺損、瓦氏竇瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4個(gè)病種最為常見(jiàn)，總體主動(dòng)脈瓣贅生物發(fā)生率最高。本組主動(dòng)脈瓣二葉畸形所占比例最高，也可能與近幾年先心病其他病種，特別是復(fù)雜紫紺型先心病隨著胎兒心臟超聲的普及而減少有關(guān)。

　　先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的患者多病情危重復(fù)雜，術(shù)前合并癥多，本組發(fā)生率由高至低依次如下：貧血、低蛋白血癥、肺部感染、心衰、栓塞事件、肝腎功能損害、血小板減少、心臟傳導(dǎo)阻滯。強(qiáng)調(diào)以外科治療為中心的多學(xué)科綜合治療，聯(lián)合影像學(xué)團(tuán)隊(duì)和臨床藥師，及早診斷，并建立轉(zhuǎn)診及心外科手術(shù)快速通道，可取得良好效果。術(shù)前以規(guī)范的抗菌治療為主，同時(shí)調(diào)整心功能，加強(qiáng)肺部理療及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于中重度的貧血、低蛋白血癥、血小板減少癥，合理輸注成分血液制品，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，改善氧供，平衡機(jī)體血容量，減輕心臟負(fù)荷。術(shù)前發(fā)生Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯造成嚴(yán)重心輸出量降低的，予以經(jīng)皮植入臨時(shí)起搏器，如無(wú)禁忌則爭(zhēng)取早期手術(shù)，術(shù)后有望恢復(fù)正常心律。對(duì)于顱內(nèi)出血及嚴(yán)重的缺血性腦卒中，如無(wú)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心衰，盡可能推遲手術(shù)至其穩(wěn)定1個(gè)月以上;亞臨床卒中者不需延期手術(shù)。如有巨大顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤或已破裂出血，依據(jù)《2015ESC感染性心內(nèi)膜炎指南》[2],建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療，本組1例患者預(yù)后良好。對(duì)左心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎及有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者，積極行腦血管成像檢查以排查細(xì)菌性動(dòng)脈瘤及腦卒中、腦出血，必要時(shí)做腦脊液檢查。關(guān)于這類(lèi)患者的肝腎功損害，多為繼發(fā)性，如能早期識(shí)別并干預(yù)心內(nèi)膜炎，在感染得到控制、心臟病變得以修復(fù)、心功能改善后多能自行恢復(fù)。本組患者術(shù)前合并癥的治療多已在下級(jí)醫(yī)院或我院其他相關(guān)科室完成。另外本組的血培養(yǎng)陽(yáng)性率49.4%,低于國(guó)外報(bào)道的70%[7],可能也與此因素有關(guān)。

　　因贅生物中細(xì)菌密度高，而血供減少，新陳代謝不活躍，且能產(chǎn)生降低抗生素敏感度的物質(zhì)，故即使選用敏感抗生素，單純抗生素治療很難治愈感染性心內(nèi)膜炎[8].最常見(jiàn)的手術(shù)指征有心衰、持續(xù)菌血癥、栓塞事件和贅生物的大小[9].同時(shí)，因此類(lèi)患者有基礎(chǔ)心臟畸形，故只要基礎(chǔ)心臟病未發(fā)展成為手術(shù)禁忌，經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前治療后應(yīng)積極考慮外科手術(shù)[10].總體來(lái)說(shuō)，早期手術(shù)預(yù)后更好，患者心臟組織毀損、全身狀況惡化則會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最終結(jié)局與先前抗生素治療的持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度無(wú)關(guān)，當(dāng)外科手術(shù)指征明確時(shí)，不能為追求無(wú)菌手術(shù)野而一味延遲手術(shù)[11].

　　手術(shù)要點(diǎn)：盡可能清除贅生物及壞死組織，引流膿腔，合適的情況下縫閉瘺道及憩室，矯治心內(nèi)畸形;根據(jù)瓣膜受損程度及患者年齡、特殊情況、訴求等，首選瓣膜修復(fù)術(shù)，如瓣膜嚴(yán)重廣泛受損，瓣膜功能無(wú)法保留，則行瓣膜置換術(shù)[2,12].本組病例中，主動(dòng)脈瓣成形率明顯低于二尖瓣及三尖瓣瓣位，二尖瓣位感染急性期如組織水腫嚴(yán)重，仍?xún)?yōu)先考慮瓣膜置換。本組2例主動(dòng)脈瓣局部贅生物，術(shù)中探查主動(dòng)脈瓣功能保留尚好僅行贅生物清除者，在門(mén)診隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流逐步加重達(dá)中等程度，此類(lèi)患者在今后的臨床治療中如何處理，有待進(jìn)一步探討。主動(dòng)脈瓣二葉/四葉畸形可合并主動(dòng)脈根部形態(tài)異常，如升主動(dòng)脈非對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張、主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張、竇管交界部狹窄等，或主動(dòng)脈瓣周膿腫嚴(yán)重破壞根部結(jié)構(gòu)，必要時(shí)行Bentall術(shù)。本組病例中，有1例患者同期行主動(dòng)脈根部加寬術(shù)，1例同期行主動(dòng)脈竇管交界部加寬術(shù)，4例行Bentall術(shù)。同期行主動(dòng)脈根部加寬的為13歲患者，隨訪中人工主動(dòng)脈瓣流速增快，峰值壓差48 mmHg,平均壓差25 mmHg,患者目前一般情況良好。4例行Bentall術(shù)患者死亡1例，此患者術(shù)前存在射血分?jǐn)?shù)降低型心衰，間歇Ⅱ度Ⅰ型AVB至高度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性逸搏，術(shù)后無(wú)低心排表現(xiàn)，次日突發(fā)心跳驟停死亡;另1例患者術(shù)前心電圖提示P-R間期延長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安置永久心臟起搏器;存活患者恢復(fù)良好。

　　據(jù)報(bào)道，術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥有心衰、殘余分流、腎功能不全、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯[13].本組患者最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為心衰[14例(16.9%)],其中僅1例需主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助繼之以ECMO輔助，治療效果不佳自動(dòng)出院。其余心衰患者經(jīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間或以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助過(guò)渡，進(jìn)行合理、積極的藥物治療，心衰均明顯改善出院。術(shù)后腎功能衰竭的患者僅2例(2.4%)，經(jīng)床旁連續(xù)腎替代治療后均恢復(fù)正常。術(shù)后7例(8.4%)患者發(fā)生Ⅲ度/高度房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例逐步恢復(fù)正常心律，6例安置永久心臟起搏器，這6例當(dāng)中有3例術(shù)前已存在不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。本組患者發(fā)生殘余分流4例(1.2%)，2例自愈。術(shù)中不侵及重要結(jié)構(gòu)的情況下，盡可能清除干凈感染灶，良好的縫合技術(shù)、有效的抗感染治療，均有助于降低殘余分流發(fā)生率。另外術(shù)后肺部感染、呼吸功能障礙也較常見(jiàn)。加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸道的管理、合理的抗生素使用、正確把握拔管時(shí)機(jī)、良好的體液管理非常重要，部分心衰或呼吸功能受損的患者在早期拔管后以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)繼續(xù)輔助支持，取得良好效果。1例脫機(jī)困難患者轉(zhuǎn)到呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室，在專(zhuān)科醫(yī)護(hù)的幫助下成功脫機(jī)并康復(fù)出院。

　　綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)，早期規(guī)范的抗感染治療，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，積極治療術(shù)前合并癥及術(shù)后并發(fā)癥，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，合理的手術(shù)方案，可讓先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患者取得良好的治療效果。

　　參考文獻(xiàn)

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　　《先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的外科治療》來(lái)源：《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)》，作者：潘文成 王學(xué)鋒 王偉