肛緣水腫是痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一， 表現(xiàn)為肛門墜脹、疼痛，還可使結(jié)締組織增生，愈合后形成皮贅，不僅加重患者痛苦，而且延長愈合時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);其發(fā)生率比較高，是長期困擾臨床醫(yī)生的難題之一。

　　《大腸肛門病外科雜志》為與國際學(xué)術(shù)接軌及期刊的更好發(fā)展，經(jīng)新聞出版總署批準(zhǔn)，2006年更名為《結(jié)直腸肛門外科》，刊期由季刊更為雙月刊。是由廣西省衛(wèi)生廳主管，廣西醫(yī)科大學(xué)主辦，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組的專業(yè)性期刊，雜志編輯委員會(huì)由全國著名的結(jié)直腸肛門病外科學(xué)專家組成。本刊理論與實(shí)用并舉，主要反映結(jié)直腸肛門病外科臨床領(lǐng)域在國內(nèi)外取得的新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法、傳遞研究成果和理論知識(shí)。讀者對(duì)象為從事結(jié)直腸肛門病外科各級(jí)臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者、地(市)縣級(jí)醫(yī)院及廠礦醫(yī)院的普外科醫(yī)師。

　　本科對(duì)2010年4月—2011年10月期間52例混合痔手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期觀察，并在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取相應(yīng)的措施預(yù)防術(shù)后肛緣水腫，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料52例均為混合痔手術(shù)病例，男28例，女24例;年齡20～68歲，其中30～50歲有44例;病程6個(gè)月~30年不等;內(nèi)痔分期Ⅲ~Ⅳ期;單純性混合痔15例，痔核1~2個(gè)，環(huán)狀混合痔32例，痔核3~5個(gè)，嵌頓性混合痔5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診時(shí)已使用其他影響傷口疼痛、水腫藥物的患者;(2)肛管直腸有占位性病變者;(3)合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者，有糖尿病病史及凝血障礙者;(4)妊娠或哺乳期婦女。

　　1.2方法

　　1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史，對(duì)癥治療便秘和腹瀉。對(duì)于嵌頓性混合痔伴感染者術(shù)前控制感染，再行手術(shù)。術(shù)前一天進(jìn)食半流質(zhì)并清潔灌腸，以保持腸道清潔及適當(dāng)延緩術(shù)后第1次排便時(shí)間。與患者充分交流，解除患者顧慮，爭(zhēng)取在治療時(shí)充分配合。

　　1.2.2手術(shù)方法采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。根據(jù)母痔或皮贅的形態(tài)選擇切口位置，將痔分成3~4段，于肛周皮膚做“V”字形放射狀減壓切口，即外緣適當(dāng)延長，使其切口在收縮時(shí)呈一裂縫對(duì)合為佳;盡量徹底剝離痔組織，尤其是曲張靜脈組織要徹底切除，對(duì)皮橋下的痔組織可將其潛行剝離切除，有時(shí)皮橋較寬而潛行剝離困難時(shí)，可于皮橋中間做“V”小切口減壓。對(duì)小血栓多而散在者應(yīng)盡量將小血栓剝離干凈。對(duì)于明顯松弛的皮橋，采用皮膚黏膜吻合術(shù)[1]，即從中間適當(dāng)切除一段，注意不能剪除過多皮膚，而后兩斷端對(duì)齊行全層縫合，縫合時(shí)張力不能過大;避免大塊結(jié)扎和縫扎，對(duì)較大的痔核，可采用繞鉗連續(xù)縫合法。手術(shù)完畢時(shí)，用手指探查肛管，感覺松緊度，對(duì)內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較高的患者，術(shù)中要注意松解內(nèi)括約肌[2]。修剪創(chuàng)緣并適當(dāng)延長外痔創(chuàng)緣，肛周皮膚切口，術(shù)后肛內(nèi)放置排氣管[3]，塔形紗布加壓包扎。

　　1.2.3術(shù)后處理 (1)術(shù)后酌情使用抗生素及止痛藥。(2)術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果。(3)控制排便24~48h，忌久蹲強(qiáng)掙或頻繁臨廁。常規(guī)使用麻仁軟膠囊以保證大便通暢，注意用藥不可過量，以防便次過多，不利消腫。(4)包扎敷料應(yīng)保留24h以上，不可解除過早。換藥時(shí)認(rèn)真清理創(chuàng)口，保持傷口清潔，引流通暢。(5)術(shù)后第2天起開始以中藥熏洗，每日2次，熏洗方為“三黃湯”[4]加減，組方: 大黃、黃柏、黃芩、五倍子、乳香、沒藥、芒硝等。(6)及時(shí)處理糞便嵌塞及尿潴留，積極治療腹瀉、咳嗽等疾病。(7)對(duì)于已發(fā)生的水腫，口服草木犀流浸液(消脫止)或者地奧司明(愛脈朗)，結(jié)合醫(yī)用微波治療儀透熱治療，以促進(jìn)水腫消退。

　　2治療結(jié)果

　　46例術(shù)后恢復(fù)良好，無肛緣水腫，6例術(shù)后發(fā)生肛緣水腫，其中單純性混合痔1例，環(huán)狀混合痔3例，嵌頓性混合痔2例，總發(fā)生率為11.5%(6/52)，低于一般資料統(tǒng)計(jì)的33%[5]，其中3例為肛緣皮贅輕度水腫，通過中藥熏洗、微波治療、口服消腫藥物等方法，經(jīng)4~5天水腫消退，2例在7~8天時(shí)水腫消退。另1例因腫脹明顯，經(jīng)上述處理水腫消退緩慢，第10天時(shí)在局麻下行修剪切除術(shù)[6]。

　　3討論

　　外剝內(nèi)扎術(shù)是目前治療混合痔最常用的手術(shù)方法之一，而術(shù)后肛緣水腫是其常見的并發(fā)癥之一，混合痔術(shù)后肛緣水腫發(fā)生的原因很復(fù)雜。一般認(rèn)為，由于在齒線附近的黏膜下層細(xì)小的動(dòng)脈和靜脈以直接吻合的方式相連接而形成洞狀靜脈，另外，痔外靜脈叢與痔內(nèi)靜脈叢的細(xì)小分支也相互交通。而在痔手術(shù)中，肛門局部組織被切除、剝離或縫扎，使創(chuàng)緣局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路被破壞，或手術(shù)后引流不暢、傷口感染使局部產(chǎn)生炎性改變，均可引起局部循環(huán)障礙，肛門局部血管組織滲透壓增加而造成肛緣水腫。術(shù)前內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較大，術(shù)后肛門疼痛或排便困難，刺激神經(jīng)末梢引起內(nèi)括約肌痙攣，肛管壓力增高，使穿越內(nèi)括約肌達(dá)直腸黏膜下層、肛管內(nèi)層、皮下的動(dòng)靜脈和相應(yīng)的淋巴回流受阻，從而產(chǎn)生肛門內(nèi)括約肌的閘門關(guān)閉效應(yīng)[7]，加重肛緣水腫。針對(duì)肛緣水腫產(chǎn)生的病因，筆者認(rèn)為，混合痔術(shù)后肛緣水腫的防治是一個(gè)貫穿圍手術(shù)期的過程。術(shù)前應(yīng)做好精心準(zhǔn)備，積極控制感染。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)是預(yù)防肛緣水腫的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的手術(shù)方式以及靈活運(yùn)用多種手術(shù)技巧。肛周皮膚放射狀減壓切口可使肛門局部因循環(huán)通道被阻斷而在局部滯積的血液、淋巴液得以較快的分流和疏通，使局部組織血管的滲透壓減低，有利于新循環(huán)通道重新建立，減輕或消除水腫[8]。切斷部分內(nèi)括約肌可避免肛管痙攣而產(chǎn)生局部循環(huán)障礙，但切斷內(nèi)括約肌有導(dǎo)致肛門不完全失禁的潛在可能，是否切斷內(nèi)括約肌應(yīng)根據(jù)患者肛門松緊度等靈活掌握，對(duì)于合并有肛裂或肛門緊小、肛管壓力較高的患者宜行部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)，而對(duì)有肛門松弛的老年人或者有潛在肛門失禁可能的患者應(yīng)慎重選用[9]。如已發(fā)生水腫則以外治為主，可綜合運(yùn)用熏洗、坐浴、理療、服藥等治療手段。混合痔術(shù)后肛緣水腫雖然發(fā)生率較高，但只要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技巧，爭(zhēng)取患者配合，做好預(yù)防措施，還是可以減少甚至避免的。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1程伯溪.三黃湯治療混合痔術(shù)后肛緣水腫.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008, 18(1): 63.

　　2王貴青.混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛緣水腫原因分析.中外醫(yī)療，2009, 30: 23.

　　3孫景麗.皮膚粘膜吻合術(shù)預(yù)防術(shù)后創(chuàng)緣水腫.中醫(yī)雜志,2003,10(44)增刊:294.

　　4楊向東,楊玉剛.肛腸病術(shù)后肛緣水腫的原因及防治研究進(jìn)展.結(jié)直腸肛門外科,2008,14(6):438.

　　5許秋玲，羅碧華.小導(dǎo)管引流預(yù)防混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用.大腸肛門病外科雜志，2002,8(1):51.

　　6牛月瑤.綜合治療痔術(shù)后肛門水腫53例.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2007,4(20):113.

　　7張?chǎng)西?陳勇.環(huán)行混合痔常見并發(fā)癥的病因和防治.河南中醫(yī)，2005,25(6):56-57.

　　8段海濤.減張切口預(yù)防痔術(shù)后肛門水腫的臨床觀察.大腸肛門外科雜志,2003,9(2)：93.

　　9張東銘.痔病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:254-255.