臨床上，經(jīng)腹子宮切除術(shù)要求麻醉時間較長，肌肉完全松弛，骶神經(jīng)阻滯完善，而單純腰麻或硬膜外麻醉難以完全滿足其手術(shù)要求。近年來，我們采用聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)應(yīng)用于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，并觀察其臨床效果及并發(fā)癥。現(xiàn)報道如下。
　　資料與方法
　　一般資料病人100例，年齡37～68歲，體重44～82kg。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。
　　麻醉方法患者于術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。入室后，取側(cè)臥位，選用B-D公司生產(chǎn)的一次性腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺套針，常規(guī)消毒，經(jīng)L2～3先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針后孔置入25G腰穿針，使缺口向頭端，刺破蛛網(wǎng)膜后至蛛網(wǎng)膜下腔，流出腦脊液，即刻緩慢勻速注入0.5%布比卡因2ml和20μg芬太尼混合液后，退出腰穿針，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導(dǎo)管3.5cm，平臥后用PHILIPSV24E監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測BP、SpO2、ECG，密切觀察呼吸頻率及幅度，并調(diào)整、測試麻醉平面。
　　結(jié)果
　　蛛網(wǎng)膜下腔注藥后下肢立即出現(xiàn)麻木感，從注藥至出現(xiàn)麻醉平面的時間均＜4分鐘，注藥后15～20分鐘最高平面固定，其阻滯平面達(dá)T620例，T8以下47例，T10以下32例，1例腰穿未成功。52例在單純腰麻下完成手術(shù)，硬膜外腔未注藥，手術(shù)時間105～160分鐘，腰麻阻滯時間60～180分鐘(102.5±25.6)分鐘；8例腰麻平面過低(L1以下)，經(jīng)硬膜外腔給藥均獲成功；38例在CSEA下完成手術(shù)；2例腰麻作用消退，而硬膜外阻滯效果欠佳，其中1例靜脈給予芬太尼和丙泊酚，另1例改為吸入全麻完成手術(shù)。CSEA滿意率為98%。
　　腰麻后8例(8%)患者出現(xiàn)血壓下降，2例(2%)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，應(yīng)用麻黃堿及加速輸血、輸液后血壓均恢復(fù)正常，癥狀消失，術(shù)后均未發(fā)生頭痛及其它并發(fā)癥。
　　討論
　　本組患者均采用單穿刺腰麻硬膜外穿刺套針，減輕患者痛苦。本組CSEA麻醉成功率為98%，有2例硬膜外給藥效果不佳，其中1例出現(xiàn)麻醉平面過窄，原因考慮為曾經(jīng)有兩次硬膜外麻醉史，硬膜外腔有粘連，使局麻藥不能有效擴(kuò)散；另1例未測出麻醉平面，考慮是導(dǎo)管未置入硬膜外腔。另外，穿刺套針中，硬膜外針較細(xì)，易穿破蛛網(wǎng)膜，因此穿刺時應(yīng)加倍小心，以防發(fā)生全脊髓麻醉的危險。
　　本組腰麻用藥采用0.5%布比卡因2ml和20μg芬太尼混合液，其優(yōu)點(diǎn)為對循環(huán)干擾小，麻醉維持時間較長，作用完善［1］。CSEA的阻滯范圍常比預(yù)料的廣泛，這與蛛網(wǎng)膜下腔注藥后使硬膜外腔壓力增加和容積變小從而擴(kuò)散較廣有關(guān)［2］。另外，少量局麻藥從硬膜外腔擴(kuò)散到蛛網(wǎng)膜下腔的也是原因之一［3］，故CSEA的用藥量應(yīng)小于單純的硬膜外阻滯(EA)。注入硬膜外試驗量后觀察平面改變可借以判斷硬膜外導(dǎo)管的位置。如導(dǎo)管在硬膜外腔，給予2%利多卡因1.5ml后，平面最多上升2個節(jié)段［4］。如果超過2個節(jié)段或更高，應(yīng)警惕導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。本組病例在腰麻平面固定后，硬膜外腔給試驗量3～4ml，95%麻醉平面變化在1～2節(jié)段內(nèi)。
　　本組病人出現(xiàn)血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀的比例較低，這與腰麻用藥有關(guān)。100例患者中，無1例發(fā)生術(shù)后頭痛，這與腰穿針較細(xì)，腦脊液外滲少有關(guān)。
　　椎管內(nèi)麻醉是腹部以下手術(shù)常用的一種麻醉方法，但腰麻后易頭痛，麻醉時間有限；而單純硬膜外麻醉失敗和阻滯不全發(fā)生率較高，在我國為9.56%［5］。CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了單一方法的不足。CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻藥用量少、麻醉范圍可調(diào)等優(yōu)點(diǎn)，是一種確實有效、簡單易行的麻醉方法，但必須熟練操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察，以防患于未然。
　　參考文獻(xiàn)
　　1 曹建平,徐建國.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(6):338-339
　　2KumarCM.Combinedsubarachnoidandepiduralblockforcaesareansection.CanJAnaesth，1982，34：329-332.
　　3RawalN，SchollinJ，WesstronG.Epiduralversuscombinedspinalepiduralblockforcaesareansection.ActaAnaesthesiolSca-nd，1988，32：61-64.
　　4張野.復(fù)合腰麻硬膜外麻醉.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，17：210-211.
　　5謝榮，劉亞平.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻滯的調(diào)查報告.中華麻醉學(xué)雜志，1991，34：329-331.