甲狀腺手術是治療甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌和甲狀腺機能亢進等甲狀腺疾病最基本的手術之一,但由于甲狀腺的功能和解剖結構復雜,術后仍有并發癥發生。2004年3月至2007年3月,我院共實施甲狀腺手術198例,經積極預防、觀察和護理,效果滿意,報告如下。

　　《中國現代手術學雜志》是國內唯一以手術臨床為基礎，反映手術學理論與實踐的專業學術期刊。以科學、實用、先進、創新為目標，其辦刊宗旨為：重點探討與手術相關的學術問題，以理論指導臨床實踐，以實踐促進理論研究;服務臨床實踐，提高手術水平;加強學術交流，促進手術創新。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本組198例,男56例,女142例;年齡25~75歲,平均41歲。甲狀腺功能亢進53例,甲狀腺腺瘤102例,結節性甲狀腺腫35例,甲狀腺癌8例。

　　1.2手術方法單側甲狀腺次全切116例,雙側甲狀腺次全切66例。雙側全切加清掃6例。

　　1.2.1術后呼吸困難和窒息多發生在術后48h內,是最危急的并發癥[1]。常見原因:①切口內出血壓迫氣管、因手術時止血不完善,或血管結扎線滑脫所引起;②喉頭水腫:主要是手術創傷所致,也可因氣管插管引起;③氣管塌陷:是氣管長期受腫大甲狀腺壓迫,發生軟化,切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結果等。

　　臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺甚至窒息,可有頸部腫脹,切口滲出鮮血。術后注意觀察頸部是否迅速增大,切口敷料有無滲血,術后血壓平穩后取患者半坐臥位,嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓變化,一旦出現血腫壓迫或氣管塌陷,需立即進行床邊搶救,剪開縫線,敞開傷口,迅速除去血腫,結扎出血的血管,待病情好轉,再送手術室做進一步檢查止血和其他處理;對喉頭水腫者立即應用大劑量激素,地塞米松30mg靜脈滴注,吸氧,呼吸困難無好轉時行氣管切開。因此,術后應該常規地在患者床旁放置無菌氣管切開包和手套以備急用[1]。

　　1.2.2甲狀腺危象是甲亢的嚴重并發癥,臨床觀察發現,危象發生和術前準備不夠,甲亢癥狀未能很好控制及手術應急有關。危象時主要表現為高熱>39℃,脈搏>120次/min,同時合并有神經、循環和消化嚴重功能紊亂。表現本組1例患者因急于手術,術前服藥時間短,術后27h發生危象。患者表現為高熱40℃,脈搏130次/min,大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理。口服碘化鉀溶液3~5ml,緊急時將10%碘化鈉5~10ml加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,以降低循環血液中甲狀腺素水平,氫化可的松200mg或地塞米松20mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注,用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施,盡量保持患者體溫在37℃左右,吸氧,減輕組織缺氧。預防關鍵在于術前做好心理護理,了解心理狀況,針對性的解釋、開導和安慰,做好充分的術前準備。

　　術前常規給患者口服2周盧戈液,心率較快者給予心得安,精神緊張者給地西泮,使患者情緒穩定,睡眠充足,體質量增加,脈率穩定在90次/min以下,脈壓恢復正常,基礎代謝率增加20%以下,腺體縮小變硬。術后早期加強巡視,觀察病情,發現危象,及時處理。

　　1.2.3喉返神經損傷主要是手術操作時損傷所致,如切斷、結扎、鉗夾或牽拉過度,少數是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側損傷患者表現聲音嘶啞,兩側損傷導致聲帶麻痹,引起失音、呼吸困難甚至窒息。

　　預防關鍵在于術中操作輕柔,避免過度牽拉血管。術后鼓勵患者發音,向患者提問,力求回答簡短,以早期判斷有無神經損傷;保持呼吸道通暢,觀察呼吸頻率、節律,床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。本組1例因手術中鉗夾、牽拉所致,經理療處理后,3個月恢復。

　　1.2.4喉上神經損傷多在結扎,切斷甲狀腺上動脈、靜脈時受到損傷,患者表現聲帶松弛,聲調降低;在進食,特別是飲水時,容易發生誤咽、嗆咳。應協助患者坐起進食或進半流質食物,進食速度不宜過快。

　　1.2.5手足抽搐手術時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降,神經肌肉的應激性顯著提高,引起手足抽搐,多發生在術后1~2h。預防關鍵在于切除甲狀腺時,注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺,定時巡回,嚴密觀察,注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感,飲食適當控制,限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予患者高鈣、低磷食物,如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。癥狀輕者,口服鈣片和維生素D��3;癥狀較重者,口服雙氫速固醇,可迅速提高血鈣。抽搐發作時,應立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml。

　　1.2.6甲狀腺機能減退根據甲狀腺體大小和甲亢程度確定切除范圍。甲亢一般需切除腺體的80%~90%,腺體切除過多易發生甲狀腺機能減退,過少易復發。每側腺體保留成人拇指末節大小較為恰當(約3~4g)。

　　1.3護理與觀察內容術后呼吸困難和窒息甲狀腺危象,喉返神經損傷、喉上神經損傷等并發癥發生情況。

　　2結果

　　本組198例,均臨床治愈。并發癥:切口內出血1例,甲狀腺危象1例,單側喉返神經損傷1例。喉上神經損傷1例。

　　3討論

　　甲狀腺次全切手術是治療甲狀腺腫瘤和甲亢的基本方法,只要熟練掌握手術要領,做好充分術前準備,術中操作輕柔,止血徹底可靠,充分顯露甲狀腺體,合理切除腺體多少,注意保護甲狀旁腺和喉返神經,是預防并發癥的最根本的方法。手術后密切觀察和護理,及早發現并發癥,準確無誤的處理并發癥,是防止其繼續發展的關鍵。

　　本組切口內出血1例,及時床邊處理,緩解呼吸困難,避免了窒息發生。喉返神經損傷發生率一般是0.5%[1],本組發生1例,術后3個月恢復正常,說明為粘連牽拉所致,非真性損傷。總之,甲狀腺手術后密切觀察病情變化,做好精心護理,可以有效的降低并發癥的發生,對和諧醫療、防范醫療糾紛的發生具有重要意義。