摘要：本文從公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀、采購的主要風險點及針對采購風險的審計對策等三個方面加以闡述，從風險視角對采購內部審計的方式方法進行探析，以期有效降低公立醫(yī)院的采購風險。

　　關鍵詞：公立醫(yī)院;購風險;全程跟蹤審計

　　一、公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀

　　采購品目繁多。公立醫(yī)院因其特有的醫(yī)療專業(yè)性質，采購物資具有品種多、價值高、專業(yè)強的特性。采購品目多達成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達上千萬元。主要包括藥品、醫(yī)用物資、醫(yī)療設備、通用設備物資、信息系統(tǒng)、服務和基建等。同時，醫(yī)療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設備高效、精密、先進，要求公立醫(yī)院有相當高的采購管理水平和專業(yè)技術人員。采購部門分散。目前，公立醫(yī)院仍沒有實行集中采購模式，部分公立醫(yī)院雖已單獨成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數(shù)公立醫(yī)院而言，采購可以是任何一個部門執(zhí)行，包括行政辦公室、后勤、信息、護理、臨床醫(yī)技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統(tǒng)一管理和監(jiān)督。采購方式多樣。公立醫(yī)院資金大多都來源于財政資金，應根據(jù)政府采購相關制度實施采購，采購方式包括公開招標、邀請招標、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價等。對于藥品、醫(yī)用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫(yī)院為積極響應國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，探索建立了適應新醫(yī)改環(huán)境下的集中采購供應鏈模式，構建并完善了集約化、規(guī)范化的供應保障體系。

　　二、公立醫(yī)院采購的主要風險點

　　1.盲目采購的風險

　　有些醫(yī)院在申請預算時，需求部門故意夸大所需設備的功效及產出效能，對設備產生的效益估計編制較為草率，致使設備論證專家給出錯誤評定;有些醫(yī)院設備論證不充分，沒有調研臨床的實際需求，對設備使用人員所具備的技術條件不甚了解，致使買來的設備沒有醫(yī)技人員可以操作;有些醫(yī)院在申請預算時一味貪大求洋，實際上國產設備都能實現(xiàn)這些功能，致使預算金額居高不下，有違國家對國產品牌的政策傾向引導。盲目采購的結果就是設備閑置率高、預算資金浪費，使醫(yī)院甚至國家蒙受經濟損失。

　　2.暗箱操作的風險

　　有些醫(yī)院有長期合作或私下早已屬意的供應商，為了達到自己的目的，往往會采取先試用后的方式，招標實為走過場、拆分項目“化整為零”規(guī)避招投標、招標文件設置歧視性條款等方式避免招標，想方設法變相直接指定供應商，導致公開招標不公、不正、不透明。這種風險可能滋生腐敗，在公立醫(yī)院采購過程中，如出現(xiàn)單位與個人接受供應商的回扣，包括醫(yī)院接受利益相關方的捐贈或科室醫(yī)務人員、采購人員接受供應商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應商傾斜的概率，因優(yōu)親厚友而排斥其他潛在供應商參與競爭。

　　3.成本失控的風險

　　公立醫(yī)院采購缺乏專業(yè)的醫(yī)療設備采購管理人員和監(jiān)管人員會導致醫(yī)療器械招標不力。主要體現(xiàn)在采購過程中的信息不對稱。一般對于設備性能、使用壽命、價格價值、售后服務等信息的掌握程度，賣方更占優(yōu)勢。采購方如果在價格談判前沒有做好充分的市場調研，談判時很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關科室達成口頭協(xié)議的供應商，在談判時會不利于談判。此外，低價中標高價維保的情況也屢見不鮮。醫(yī)療設備、信息系統(tǒng)等供應商為了搶占醫(yī)院的市場份額，往往投標報價相當?shù)停�但后續(xù)的封閉式耗材試劑、設備系統(tǒng)維保費用高昂，如買一套信息系統(tǒng)每年要花費15%~20%的維護費用，導致醫(yī)院每年的維保成本居高不下。

　　4.醫(yī)療安全的風險

　　醫(yī)療安全始終是公立醫(yī)院牢固守衛(wèi)的“生命線”，不光是對醫(yī)生技術上的要求，更是對醫(yī)院所用的包括設備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質量都提出了高要求，一旦質量得不到保障，采購與臨床脫節(jié)，結果往往會是致命的。但目前招標的評標機制并不健全，綜合評分法評標價格仍占主導地位，“價低者得”的現(xiàn)象普遍存在。供應商無利不為，價格壓低可能伴隨著產品質量不過關、售后服務不及時、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫(yī)院而言價格不應成為唯一或居多的評判標準，醫(yī)院的供應商如果未對其產品進行時刻跟蹤和評價，醫(yī)院收到患者和醫(yī)生的投訴，小則整改，大則引起醫(yī)療安全事故或醫(yī)療安全糾紛，將會給醫(yī)院帶來巨大的損失。

　　5.合同違約的風險

　　對醫(yī)院而言，合同是保障醫(yī)院合法利益的有效途徑，是供應商違約醫(yī)院維權的有利證據(jù)。但醫(yī)院大多沒有獨立的法務部門，有些供應商利用違法合同侵犯醫(yī)院合法權益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫(yī)院，如合同條款中未對維保范圍和后續(xù)維修費用加以明確，導致產品維護需另外收取零配件費用、上門費甚至人工費和稅費，增加醫(yī)院的維修成本;再如合同條款中對到貨時間約定寬泛，醫(yī)院叫貨后供應商以各種理由遲遲不供貨，造成醫(yī)院業(yè)務開展的延誤等。醫(yī)院對采購合同審核不嚴或對采購合同管理不細，會造成合同管理混亂，甚至出現(xiàn)因違約而被對方追責的結果。

　　三、針對采購風險的審計對策

　　加大對醫(yī)院采購項目全程跟蹤審計的力度，包括對預算論證、招標文件、評標程序、合同簽訂、內控管理等的全面審計監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋、及時整改，有效降低醫(yī)院采購風險，使醫(yī)院采購能規(guī)范、透明、健康、高效地運作。

　　1.加強采購執(zhí)行前期審計，降低閑置風險

　　一是立項的合理性。內審要對影響采購項目的因素進行分析，知曉醫(yī)院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃;向使用科室了解醫(yī)療設備或耗材的庫存和使用情況，請購數(shù)量是否結合醫(yī)院發(fā)展需要及實際庫存擬定;向財務部門了解設備耗材所涉及的業(yè)務收入及費用支出情況。二是論證的充分性。內審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫(yī)療設備及耗材的特點、用途、臨床應用價值的論證情況，實際利用率和成本回收期等指標，申請論證表內容的完整性及論證數(shù)據(jù)的準確性等方面進行審計，了解項目的開展是否能為醫(yī)院科研發(fā)展提供技術支撐，充分了解經濟效益及社會效益。三是程序的合規(guī)性。了解項目是否經科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項目，是否提交黨委會會議同意;物資的準入是否經委員會集體討論通過;項目資金是否已納入醫(yī)院年度預算，預算的批復和申報情況是否一致等。相關審查資料包括：請購報告、立項報告、項目可行性論證報告、績效評價報告、各項審批手續(xù)、預算批復文件，項目撥款情況、相關會議記錄等。

　　2.加強采購招標過程審計，降低流于形式風險

　　一是市場調研是否充分。采購部門在執(zhí)行采購前應充分了解市場，政府采購項目若沒有公開調研這一步驟，那其招標的公平性將會被質疑。可詢問采購部門了解其市場調研的方式，對產品產業(yè)發(fā)展、市場供給、同類采購項目歷史成交信息，以及對運行維護、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標文件是否合理。《政府采購需求管理辦法》財庫〔2021〕22號文中，明確應將采購需求管理作為政府采購內控管理的重要內容，建立審查工作機制，成員應當包括內部監(jiān)督機構。根據(jù)文件精神，內審應當參與招標文件的制定，并給出合理的建議，商務和技術條款是否符合采購項目的需求，包括資格條件的設置是否合理，技術要求是否指向特定的專利、商標、品牌等從而限制潛在投標人;評審因素設置是否具有傾向性，采購進口產品是否必要，是否落實支持創(chuàng)新、綠色發(fā)展、中小企業(yè)發(fā)展等政府采購政策要求。三是招標信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關網(wǎng)絡媒體中披露采購信息，財政項目是否在財政網(wǎng)上進行政府采購意向公開，并在醫(yī)院官網(wǎng)上同步公開采購意向滿30天后正式啟動等，使?jié)撛诠�應商都有渠道知曉采購信息并有足夠時間作準備。相關審查資料包括：采購計劃、市場調研記錄(咨詢、論證、問卷調查等)、技術參數(shù)審核表、招標(需求)文件、公示信息等。

　　3.加強供應商報價的審核，降低成本失控風險

　　一是對投標人提前進行審核。為了防止泄密，供應商的投標文件要統(tǒng)一收取，“串標”行為的遏制雖然在實際操作中存在一定的難度，但內審人員從收取投標文件就開始介入監(jiān)督會降低其發(fā)生的可能性，如審查投標文件是否存在從同一郵箱、同一地址發(fā)出的情況，投標單位是否存在關聯(lián)關系等。二是核實報價依據(jù)的充分性。內審人員應通過參與價格談判會、審查投標文件和報價明細等方式對價格進行全過程監(jiān)督，關注采購報價的依據(jù)是否充分，投標報價是否合理，是否存在投標單位相互串通故意抬高價格的情況，包括信息來源的真實可靠性、價格構成的可比性、“隱形捆綁式消費”的強制性，尤其關注不平衡報價，縱向、橫向多角度比較價格，如報價高于原合同的采購價格，需進一步核實分析具體原因。三是注重對價格資料的收集。內審監(jiān)督往往因為專業(yè)的缺乏存在“外行監(jiān)督內行”的情況，可采取到不同醫(yī)院參觀考察各醫(yī)療設備或耗材的質量、價格、使用及售后服務等情況，同時應注重采購信息的記錄和積累，醫(yī)院采購的品種基本不會有太大的變化，建立“價格大數(shù)據(jù)”進行比較、分析和評價，可供日后采購價格作為參考。相關審查資料包括：投標文件(包括電子版)、價格談判資料、供應商授權委托書、報價明細、歷史合同數(shù)據(jù)等。

　　4.加強供應商管理的審計，降低醫(yī)療安全風險

　　一是供應商資質是否符合規(guī)定。對醫(yī)療器械生產廠商及代理商資質證照進行審核，是把好入院的第一道關，在招標環(huán)節(jié)應仔細審核醫(yī)療器械注冊證、代理權是否過期等，確保供應商資質符合規(guī)定。此外，供應商的誠信也很重要，應關注中標商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經核實有商業(yè)行賄行為的供應商，及時納入不良記錄，不得購買其產品。二是是否建立供應商考核機制。采購部門應參考使用部門的意見，對供應商進行考核，內審對考核結果給予合理評價，評價其是否按時、定期、綜合各科室意見進行考核，考核內容是否全面，是否涵蓋了產品質量、價格、有效期、交貨及時性、供貨條件及其資信、履約情況等內容，是否建立有效的激勵機制。三是PDCA閉環(huán)管理是否執(zhí)行。采購部門完成采購后，內審對采購后期管理進行評價，對采購的設備或耗材的運行成本和使用效益進行分析;依據(jù)供應商考核和臨床反饋、患者體驗和投訴等對產品質量、供應商服務進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)運行中存在的問題并及時反饋給采購部門，采購部門采納審計建議并運用于改善業(yè)務流程，以PDCA閉環(huán)管理模式，可以大幅度降低內耗，實現(xiàn)工作質量的提升和醫(yī)院采購的良性循環(huán)，降低因產品質量、供應商弄虛作假給醫(yī)院帶來的醫(yī)療安全風險。相關審查資料包括：供應商的資質證明等應標文件、評標報告及中標通知書、企查查等信息平臺、供應商不良事件登記表、供應商考核表、產品質量反饋表等。

　　5.加強合同條款簽訂審核，降低合同違約風險

　　一是合同文本的完整性。關注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內容，是否包括：標的名稱，質量，數(shù)量(規(guī)模)、履行時間(期限)、交付地點和方式、包裝方式、價款，付款進度，支付方式，驗收、交付時間、質保范圍和期限、違約責任與解決爭議的方法等。特別是醫(yī)療設備型號是否準確、附件清單是否齊全、運費和保險費由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規(guī)性。關注采購項目的上述合同要素是否與招標文件、投標文件一致;合同簽訂是否按規(guī)定流程審簽，合同內容是否經相關部門及領導會簽，是否由法律顧問審定;合同簽訂是否及時，是否在中標結果公布后一個月內簽訂，防止項目被人為擱淺，發(fā)生中標不應標的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會提供對自己有利的模板進行簽訂，內審應關注合同條款是否保護了醫(yī)院的合法利益。如是否明確供應商交貨質保的要求并分期付款;是否明確驗收標準，對于如家具類貨物運輸環(huán)節(jié)的損壞是否明確了責任方等;對于長期運行的項目，要充分考慮成本、收益，及可能出現(xiàn)的重大市場風險;是否在合同中約定成本補償、風險分擔等事項。同時，要關注合同變更問題，維護自身的合法權益。相關審查資料包括：招標文件、投標文件、合同審批流程、合同原件、上會記錄等。

　　四、結語

　　綜上所述，公立醫(yī)院要想降低采購風險，內審部門就要對采購項目的各個環(huán)節(jié)提前介入，做到“事前預警、事中控制、事后監(jiān)督”的動態(tài)融合管控，并采取行之有效的審計方法，從合規(guī)性審計轉變?yōu)樵鲋敌詫徲嫞��?guī)范采購行為的同時也為醫(yī)院控制價格當好參謀，及時糾正問題，使采購從計劃到實施全過程都合法合規(guī)，從源頭上避免采購風險的產生。

　　參考文獻

　　1.任曉蕊.開展醫(yī)院采購審計的關鍵點.中國內部審計，2016(03).

　　2.王璇.公立醫(yī)院設備采購審計的工作思路及關鍵控制點探析.中國內部審計，2021(02).

　　《風險視角下公立醫(yī)院采購內部審計探析》來源：《行政事業(yè)資產與財務》，作者:陳雅君